normal et pathologique

Le normal et le pathologique

Notions générales

Georges Canguilhem

1904-1995

Multiple Select

Qui est-ce ?

• Un écrivain ?

• Un ingénieur ?

• Un médecin ?

• Un philosophe ?

• Philosophe, médecin et spécialiste d’épistémologie et

  d’histoire des sciences.

• Auteur d’une thèse de médecine en 1943 intitulée :

  « le normal et le pathologique » qui sera reprit et complété pour être publié en 1966.

• Il enseigna la philosophie, fut directeur de l’Inspection Générale de Philosophie, exerça la médecine puis professeur à la Sorbonne et directeur de l’Institut d’histoire des arts.

• Il reçut en 1987 la médaille d’or du CNRS.

  
  

Poll

Quand je m'analyse, je pense être :

• "normal" ?

• "anormal" ?

Utilité sociale de sa recherche :

• Il s’agissait surtout de sa thèse de médecine soutenue en 1943

• Cela a permis :

  => de reconsidérer les croyances médicales de l’époque,

  => de modérer les notions de norme et de pathologie,

  => de soulever des réflexions philosophiques sur la médecine,

  => d’avoir une vision holistique en santé et de redéfinir le rôle du médecin dans la société.

3 sources d'inspiration :

• Auguste COMTE (philosophe) : reconnaissance et connaissance du normal => pour définir le pathologique.

  
  

• Claude BERNARD (médecin) : reconnaissance et connaissance du pathologique => pour agir médicalement dessus et l’éviter.

  
  

• René LERICHE (chirurgien) : définition de la pathologie comme physiologie différente dite « déviée » pour s’adapter à la maladie.

  
  

Son mode d'emploi, un méthode scientifique :

• observations et analyses des écrits littéraires, médicaux et philosophiques de l'antiquité au XIX ème siècle

• données expérimentales

• expériences personnelles en tant que médecin

• De tout ceci : synthèse et analyse par le biais du raisonnement scientifique et d'une vision philosophique pour en faire sa thèse.

Questions de recherches :

• Est-ce que la pathologie ne serait-elle pas qu’une modification quantitative du normal ?

  
  

• Y a t-il des sciences du normal et du pathologique ?

  
  

• L’état pathologique ne serait-il pas un état normal avec une normativité propre ?

  
  

Poll

Au cours de votre 1er stage :

• vous avez eu du mal à trouver votre place comme soignant ?

• vous avez eu l'impression, à certain(s) moment(s) d'être "gêné" en tant qu'observateur ?

• vous vous êtes imaginé à la place du patient et de ce qu'il pouvait ressentir ?

• vous avez ressenti un sentiment de pitié au travers de sa pathologie ?

La théorie des milieux (Comte)

• Lamarck (1744-1829) en aurait eu le 1er, l’idée, puis Blainville (1777-1850) et Bertillon (1821-1883) l’auraient également décrit : la « mésologie » selon Bertillon.

• L’anatomie (état statique) et la physiologie (état dynamique) se relient et sont influencés par les milieux organiques qui les entourent.

• Les lois biologiques encadrent le développement normal de la vie, mais produisent aussi les formes dites pathologiques; elles déterminent donc les normes de la vie, aussi bien à l’état normal que pathologique.

La théorie des milieux (Comte) : suite

• Le corps s’adapte et se modifie en fonction du milieu dans lequel il se trouve, mais l’étude en laboratoire est perturbant car il représente un nouveau milieu : d’où le concept novateur, d’erreur en pathologie de Canguilhem

La vision d’Auguste Comte (1798-1857)

• Comte définit la vie comme impliquant constamment les notions réciproques d’organisme et de milieu, tout comme les notions réciproques d’organe et de fonction.

  
  

• La condition fondamentale de la vie n’est autre que l’harmonie qui règle le rapport de l’organisme à son milieu.

  
  

• Il définit également le rapport qui existe entre biologie et art médical et la nécessité d’évolution de la biologie comme une science abstraite indépendante pour prendre sa place dans la hiérarchie des sciences fondamentales.

  
  

La vision d’Auguste Comte : suite

• La pathologie ne serait qu’une extension des limites de variation de l’organisme reconnu normal (variations essentiellement en « hyper » et « hypo » mais également en « dys »).

L’équilibre du milieu intérieur (Bernard)

• Pour lui, la médecine est la science des maladies et il réunit (ce que Comte dissociait) physiologie, pathologie et thérapeutique.

  
  

• Il considère la méthode expérimentale comme un raisonnement destiné à soumettre les idées à l’expérience des faits.

  
  

• Tout est organisé au sein du corps pour rester constant grâce à des systèmes de capteurs et de réglage qui maintiennent un certain équilibre. (constance du milieu intérieur).

  
  

L’équilibre du milieu intérieur (Bernard) : suite

• Il affirme que les phénomènes naturels propres au corps vivants obéissent à « une double condition d’existence : le corps et le milieu ». Ainsi, « les conditions de la vie ne sont ni dans l’organisme ni dans le milieu extérieur, mais dans les deux à la fois »

La vision de Claude Bernard (1813-1878)

• Des actions « hypo » et « hyper » sont activées en fonction des variations de ce milieu intérieur : température, glycémie, concentration hydrique, etc…

• Seules des variations quantitatives expliquent l’équilibre ou le dérèglement.

  
  

  
  

Ceci, ne peut pas tout expliqué, selon Canguilhem car il existe AUSSI des variations QUALITATIVES : le pathologique est une « infraction » à la norme, elle-même révélateur du normal ; lorsque l’organisme est « malade », il est devenu « autre ». C’est quand même vivre, mais selon une normativité toute nouvelle.

La vision de René Leriche (1879-1955)

• « La maladie est un phénomène qualitatif anormal ; la santé, c’est l’innocence organique . »

  
  

• « Un être vivant est normal dans un milieu donné pour autant qu’il est la solution morphologique et fonctionnelle trouvée par la vie pour répondre à toutes les exigences de ce milieu . » 

  
  

La vision de René Leriche (1879-1955) : suite

• « L’homme normal, c’est l’homme normatif, l’être capable d’instituer de nouvelles normes, même organiques , en fonction du milieu et des conditions d’existence. »

  
  

• « Aucune guérison n’est un retour à l’innocence physiologique car il y a irréversibilité de la normativité biologique » => « guérir c’est se donner de nouvelles normes de vie, parfois supérieures aux anciennes, mais jamais identiques. »

  
  

Y a-t-il des sciences du normal et du pathologique ?

• Plutôt des « sciences de la vie », car « il n’y a donc pas, à proprement parlé, de science biologique du normal » et donc, « il semble difficile d’admettre qu’il puisse y avoir une science de la maladie. » 

• « On peut donc conclure que le terme de « normal » n’a aucun sens proprement absolu ou essentiel. (…) ni le vivant, ni le milieu ne peuvent être dit normaux si on les considère séparément mais seulement dans leur relation. »

  G. Canguilhem.

  
  

Théorie d’adaptation de Canguilhem :

• La normalité se trouve dans les transformations des normes par le vivant.

• Ce qui persiste à rester identique en soi en dépit des mutations du milieu, s’avère pathologique.

  L’organisme devient malade parce que n’évoluant pas ! 

DISCUSSION

Poll

Quand je m'analyse, je pense être :

• "Normal" ?

• "Anormal" ?

Les modèles de la santé :

• Modèle biomédical curatif : toute maladie a une cause biologique qui peut être guérie.

• Modèle social de santé : compensation du handicap par des aides. 

• Modèle de santé global positiviste : équilibre entre le physique, le mental et le social.

• Modèle de santé global non positiviste : reconnaissance de la singularité du patient en tant qu’être humain autonome désirant.

• Modèle de santé complexe : équilibre dynamique et évolutif de l’individu avec son environnement.

  
  

La place du patient :

• Ce qui différencie ces modèles, c’est l’approche que nous proposons au patient : déterminer pour lui un objectif de soin ou lui laisser toute l’autonomie nécessaire, considérer la maladie comme de simples symptômes ou un ensemble complexe d’éléments liés à l’individu et son environnement.

• C’est la posture du patient (agent ou auteur) qui conditionne le modèle de santé dans lequel se place le soignant.

• C’est donc le choix de la place du patient qui est déterminante.

La place du patient :

• Patient agent : le soignant exécute des protocoles, s’intéresse essentiellement à l’organe malade, à la maladie et à la guérison de cette maladie.

• Le patient est guidé, conduit, là où le soignant souhaite l’amener, sans que l’on tienne compte de ses savoirs, de ses attentes, de son environnement…

• L’objectif principal est de traiter la maladie, de guérir le malade selon les critères du soignant.

La place du patient :

• Patient auteur: le soignant n’impose rien au patient, il l’accompagne dans sa quête de mieux-être. La notion d'accompagnement introduit ici l'idée de rencontre dans un processus d’altérité (caractère de ce qui est autre) .

• « La démarche d'accompagnement est constituée d'un ensemble de comportements et de conduites, [...] aux fins d'une évolution des relations intersubjectives qui en constituent justement la matière, et, partant, une ré interrogation des opinions, des croyances, des représentations, des attitudes qui expriment les systèmes de valeurs concernés. » (Ardoino, 2000, p.15-16).

Poll

Durant ce 1er stage réalisé :

• Vous avez pu pratiquer certains soins

• Vous vous êtes retrouvé en autonomie complète à certains moments

• Vous n'avez quasiment pas réaliser d'actes

• Vous vous êtes retrouvé en difficulté à un certain moment

Modèle biomédical curatif :

• Pour Platon, la santé était une vertu somatique et René Leriche (1936) la définissait comme "la vie dans le silence des organes". 

• La santé peut donc être considérée comme l’absence de maladie. Problème prioritairement organique, la maladie est appréhendée comme un accident qui intervient sur le processus de vie et le limite dans le temps (c'est la mort), ou dans ses potentialités (c'est le handicap). 

• Ce modèle véhicule l'idée selon laquelle toute maladie a une cause biologique qui peut être guérie. 

Modèle biomédical curatif :

• Dans ce modèle, il est mis en avant que la biologie peut vaincre toutes les maladies et que les médecins sont les seuls compétents et les seuls référents.

• C’est à partir de ce modèle que les professionnels de santé sont formés.

• Le niveau d'exigence en santé de la population est alors lié aux progrès de la médecine dans chacune de ses spécialités. Le rapport entre le professionnel de la santé et le patient est centré sur la maladie, l'organe en souffrance.

Conséquences sur les pratiques :

• Attention portée à la maladie mais non au malade,

• Le médecin sait à la place du malade,

• Les savoirs du patients concernant sa maladie ne sont pas pris en compte par le professionnel,

• Le contexte social du patient, ses envies, ses croyances…ne sont pas pris en compte ,

• Les soins sont généralisés, mécanisés, systématisés et protocolisés,

• Le professionnel exécute des recommandations de bonnes pratiques en fonction de la pathologie,

• •Le patient ne participe pas aux actions de soins, il est soumis aux choix et aux volontés des professionnels, il est « pris en charge ».

Modèle social de santé :

• C’est le traitement social de la maladie et du handicap.

• Création de la Loi d'orientation en faveur des personnes handicapées du 30 juin 1975 (COTOREP puis MDPH) : pour traiter toutes les demandes des handicapés adultes relatives à l’emploi et aux aides financières et sociales.

• Ce traitement social de la maladie et du handicap est un moyen de compenser le handicap par des aides (financières, matérielles et de formation…).

Conséquences sur les pratiques :

• Plus les patients sont malades, plus les professionnels travaillent (certaines dérives).

• Le patient n’a pas conscience du coût de sa santé (certaines dérives).

• Compensation financière de la maladie ou du handicap qui ne place pas forcément le patient comme co-auteur ni le professionnel dans une démarche réflexive.

Evolution du contexte :

• A partir des années 1970, il est demandé à la médecine de prouver son efficacité. 

• L’économie de santé prend de l’importance grâce aux résultats des travaux en santé publique sur les déterminants de la santé.

• Cette représentation de la santé comme l’absence totale de la maladie est progressivement abandonnée.

• Des études épidémiologiques commencent à prouver que la maladie ne relève pas exclusivement de causes génétiques, biologiques ou de facteurs infectieux mais qu’elle peut tirer son origine de facteurs psychologiques, sociaux et environnementaux.

• Selon les données de santé publique (Hirsch, 1996., Haut Comité de Santé Publique, 1999., D’ivernois et Gagnayre., 1995, Grémy, 1995., OMS, 1986., OMS, 1997) la santé est déterminée par les soins curatifs, le niveau socio-professionnel, l’alimentation, l’hygiène de l’eau, les souffrances, le stress, la confiance en soi, l’estime de soi, les revenus, le logement, la justice sociale, l’éducation, l’écosystème, les loisirs, l’éducation, le travail, l’environnement, les comportements et les modes de vie.

• Il est donc demandé par les responsables de la santé d’agir de manière coordonnée sur tous les déterminants de la santé en fonction des compétences de chaque profession et de montrer grâce au développement de la traçabilité et de l’évaluation à court, moyen et long terme l’efficacité et l’efficience des action menées.

Poll

Au sujet du portfolio :

• Vous avez réussi à le remplir en grande partie

• Vous avez trouvé de grosses difficultés pour le compléter

• Vous n'avez quasiment rien écrit

• Vous avez l'impression de l'avoir rempli un peu au hasard !

Modèle de santé global positiviste :

• La maladie n’est plus uniquement liée à un organe déficient, elle provient d'un ensemble complexe de facteurs organiques, psychosociaux et environnementaux. Il en résulte une approche qui doit prendre en compte ces différents facteurs.

• Selon ce modèle, la santé est en lien étroit avec la capacité d'une personne à s'adapter, à un environnement sans cesse en évolution et aux agressions qu’elle subit, sans prélèvement sur ses capacités vitales.

• Ce modèle vise à construire du bien être physique, psychique et social et passe par une adaptation modulée à un environnement ou par une action contribuant à la transformation du monde extérieur.

Modèle de santé global positiviste :

• Le patient se doit de jouer le rôle que les professionnels, les experts de la santé attendent de lui, veulent pour lui.

• Il doit se soumettre aux normes de santé définies par des experts, au risque sinon d'être considéré comme responsable de ses problèmes de santé.

• L'expression "prise en charge du patient" peut être considérée, comme un indicateur du rôle passif du patient.

• Malgré tout, les pratiques, le discours, les attitudes des professionnels et des patients restent dogmatiques.

Conséquences sur les pratiques :

• Approche globale de la maladie et du patient mais la posture donnée au patient est toujours une posture d’agent: « Manger au moins 5 fruits et légumes par jour »…etc.

• Non prise en compte des émotions et des besoins, des réalités du patient concernant son état de santé;

• Culpabilisation, mesure (bilans), contrôle.

• Education du patient mais reposant sur un socle béhavioriste.

• L’article L.1111-2 de la loi du 04 mars 2002 publié dans le code de la santé publique ordonne : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que les autres solutions possibles et sur les conséquences en cas de refus. (…) Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences. (…) Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel. (…) ».

• Article L.1111-4 la Loi du 04 mars 2002: « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé ».

Modèle de santé global non positiviste :

• Dans ce modèle, la subjectivité n'est plus à combattre. Elle participe de la reconnaissance de la singularité du sujet en tant qu’être humain autonome désirant, et des savoirs expérientiels qu’il construit en vivant au quotidien les questions de santé. Au centre de la relation éducative, elle prend le pas sur l'omnipotence de la recherche d'objectivité.

• Considéré comme sujet à part entière et citoyen, le patient n'est pas seulement acteur de sa santé, mais partenaire des soins de santé avec les professionnels de la santé.

Conséquences pour les pratiques :

La démarche de soins est basée sur :

•L’écoute, l’acceptation inconditionnelle du patient, de sa vérité, de son vécu…

•Le respect de la vérité du patient, la non conformisation à des programmes préétablis à l’avance.

•La co-construction avec le patient de l’évaluation, des objectifs et du programme de santé.

•La conceptualisation des actes dans l’action de soins.

•L’éducation thérapeutique s’appuie sur un socle constructiviste, socio-constructiviste et néo-socio-constructiviste.

Modèle de santé complexe :

• « En plus de prendre en compte la réalité humaine de l’autre, il faut essayer de créer une relation en boucle dans laquelle on demande au patient de participer et de s’impliquer lui-même dans l’art de se soigner. » (Morin, 1990)

• Pour cela il est nécessaire « d’évaluer, tracer et mettre en place des dispositifs thérapeutiques, éducatifs et sociaux qui sont fusionnés dans l’action pratique pour permettre à la personne malade de s’engager au niveau sociétal et de prendre une position de décideur et de participant en fonction de ses besoins et de ses demandes. » (Gatto, 2005) 

Il englobe et dépasse les modèles précédents en s’appuyant sur : 

• les savoirs et les pratiques en médecine, en kinésithérapie, en soins infirmiers…. 

• les savoirs et les pratiques en éducation 

• les savoirs de l’expérience du patient 

• les savoirs de l’expérience des professionnels

• l’objectivité

• la subjectivité …

Conséquences sur les pratiques :

• L’incertitude, l’imprévisible, le non jugement font partie du soin.

• L’éducation est englobée dans l’acte de soin en permanence.

• Il est nécessaire « d’aider les malades et les non-malades à gagner en autonomie et donc en responsabilité par rapport à leur santé ». (Gatto 2005)

• Une participation active du patient est demandée, pour qu’il prenne une position de décideur et de participant aux dispositifs thérapeutiques éducatifs et sociaux mis en place pour améliorer sa santé.

Discussion et échanges