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TD gastro

​Vous recevez Madame Rguig en consultation pour une diarrhée. Cette secrétaire âgée de 32 ans, mariée (voyage 2 ans plus tôt au Sénégal) et mère d'un bébé de 4 mois, se plaint depuis plusieurs années de selles molles voire liquides à raison de quatre à cinq exonérations par jour, moins si elle saute un repas. Il n'y a pas d'autre antécédent qu'une appendicectomie dans l'enfance. Madame R. pèse 48 kg pour 168 cm, alors qu'elle pesait 56 kg à l'âge de 20 ans. Les constantes sont les suivantes : PA : 120/70; FC : 80 bpm; température : 36,9 °C. À l'examen, vous notez une pâleur conjonctivale, des ongles cassants et des cheveux fragiles. L'examen abdominal est sans particularité, et le reste de l'examen clinique est normal, en dehors d'un souffle systolique minime. Elle rapporte deux épisodes récents de malaise avec crispation des mains.

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Concernant cette diarrhée

•  elle est chronique

•  elle est subaiguë

•  le mécanisme est probablement une malabsorption

• le mécanisme est probablement moteur

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La diarrhée par malabsorption cède typiquement au jeûne et s'accompagne éventuellement comme ici de signes de carence (anémie, carence en micronutriments). Une diarrhée est dite aiguë lorsqu'elle évolue depuis moins de 2 semaines, prolongée ou subaiguë lorsqu'elle évolue depuis 2 à 4 semaines, chronique lorsqu'elle évolue depuis plus de 1 mois.

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Parmi les propositions suivantes, lesquelles peuvent être à l'origine d'une diarrhée par malabsorption ?

• hyperthyroïdie

• maladie de Crohn iléale

• pullulation microbienne chronique du grêle

• insuffisance pancréatique exocrine

• maladie coeliaque

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L'hyperthyroïdie peut entraîner une diarrhée, typiquement motrice. Par définition, une malabsorption exclut le diagnostic de trouble fonctionnel intestinal. Une pullulation microbienne chronique du grêle et l'insuffisance pancréatique exocrine entraînent une diarrhée par malabsorption dite «pré-entérocytaire», du fait d'une maldigestion luminale.

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Quels éléments histologiques seraient en faveur d'une maladie cœliaque

• atrophie villositaire subtotale ou totale.

• Hyperplasie cryptique

• Infiltration lymphoplasmocytaire du chorion

• Augmentation du taux de lymphocytes intra-épithéliaux

• granulome

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Madame R. s'inquiète du risque que son bébé développe la même maladie. Quelles propositions sont exactes?

• 1.la grossesse est contre-indiquée au cours de cette maladie

• 1.B  il existe un risque d'environ 10 % que l'enfant développe une maladie cœliaque au cours de sa vie

• 1.E  la surveillance de l'enfant doit porter sur le transit intestinal et la courbe de croissance staturo-pondérale

• 1.C  un dépistage du nouveau-né par recherche des IgA anti-transglutaminase est recommandé avant la diversification alimentaire

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Le risque de transmission d'une maladie cœliaque est faible à l'échelon individuel. Le risque que le bébé soit atteint dépend également de facteurs environnementaux

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•Plusieurs mois après, vous revoyez en consultation Madame R. Elle s'est nettement améliorée sur le plan clinique mais suit mal son traitement. À quelles complications est-elle exposée en cas de non-observance ?

• •A récidive clinique de la maladie

• B ostéoporose

• •C accident cardiovasculaire

• •D Adk du grêle

• E lymphome T intestinal

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Les patients ayant une maladie cœliaque non traitée présentent un risque de mortalité multiplié par deux en comparaison avec la population générale. La maladie cœliaque augmente le risque de lymphome T et d'adénocarcinome du grêle, mais aussi de cancer des voies digestives supérieures et de carcinome hépatocellulaire. Les complications cardiovasculaires sont représentées par les coronaropathies et les thromboses veineuses (thrombophilie). La maladie cœliaque est associée à un sur-risque de maladies auto-immunes (diabète type 1, thyroïdites), en particulier en cas de mauvaise observance du régime sans gluten

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endoscopie digestive haute avec biopsies duodénales. La maladie cœliaque est souvent silencieuse.

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Concernant les hémorragies digestives, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)?

• A une rectorragie témoigne toujours d'un saignement en aval de l'angle de Treitz

• B une hématémèse témoigne toujours d'un saignement en amont de l'angle de Treitz

• •C un méléna témoigne le plus souvent d'un saigne- ment en amont de l'angle colique droit

• D  une rectorragie associée à un état de choc doit faire rechercher une origine digestive haute

• E  la cause la plus fréquente de rectorragie abondante est d'origine diverticulaire

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Parmi les examens suivants, quels sont les deux qu'il vous semble important de réaliser en urgence devant des rectorragies abondantes associées à un état de choc?

• 1.coloscopie

• 1.endoscopie œsogastroduodénale

• 1.angioscanner abdominal

•  vidéocapsule

• rectoscopie

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•Parmi les marqueurs suivants, lesquels sont de bons marqueurs de gravité d'une hémorragie digestive?

• 1.abondance du saignement extériorisé

• 1.fréquence cardiaque

• •pression artérielle

• 4.pâleur cutanéomuqueuse

• 4.taux d'hémoglobine

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l’hémoglobinémie et l’hématocrite peuvent sous-estimer initialement l’abondance de l’hémorragie (hémoconcentration)

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•Parmi les propositions suivantes, lesquelles font par- tie du traitement spécifique d'un ulcère gastrique ou duodénal hémorragique?

• 1.inhibiteurs de la pompe à protons IV

• 1.sandostatine IV

• 1.boire du lait

• 1.hémostase endoscopique par clip et/ou injection

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Une ascite riche en protéines (> 25 g/L) peut être due a

• 1. syndrome de Budd-Chiari

• 1. insuffisance cardiaque gauche

• 1.carcinose péritonéale

• 1.tuberculose péritonéale

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•Dans le cadre de la pathologie ulcéreuse gastroduodénale

• •l'infection à Helicobacter pylori potentialise l'effet ulcérogène de l'aspirine

• les AINS sont responsables de 50 % des ulcères gastroduodénaux

• •l'aspirine à doses anti-agrégantes est potentiellement ulcérogène

• •l'aspirine à doses anti-inflammatoires est potentiellement ulcérogène

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En théorie, il faut dépister et éradiquer Helicobacter pylori avant toute anti-agrégation plaquettaire au long cours. Environ un tiers des ulcères gastroduodénaux sont attribuables à la prise d’aspirine ou d’AINS (anti-inflammatoires nonstéroïdiens).

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•Quelles sont les causes d'ulcères duodénaux récidivants et/ou multiples ?

• •A maladie de Whipple

• •B maladie de Crohn

• •C maladie coeliaque

• •D AINS

• •E gastrinome

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Concernant les ulcères gastroduodénaux, quelle est la proposition exacte

• •en présence d'un ulcère gastrique, il faut réaliser des biopsies antrales, fundiques et des berges de l'ulcère

• en présence d'un ulcère duodénal, il faut réaliser des biopsies antrales, fundiques et des berges de l'ulcère

• en période hémorragique, les biopsies ont une sensibilité augmentée pour le diagnostic d'infection à Helicobacter pylori

• •le diagnostic de certitude d'infection à Helicobacter pylori ne peut être fait qu'avec une endoscopie oesogastroduodénale et des biopsies

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•Concernant les gastrites, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?

• •A la gastrite est une entité histologique et non clinique ou endoscopique

• •les gastrites à Helicobacter pylori représentent la majorité des gastrites dans la population

• L'infection par Helicobacter pylori évoluent vers un adénocarcinome gastrique dans 1 à 2 % des cas

• •F les gastrites chroniques actives à Helicobacter pylori peuvent évoluer vers un lymphome gastrique

• la gastrite auto-immune entraîne une carence en vitamine B9, responsable d'une anémie macrocytaire

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•Quelles sont les propositions exactes concernant la péritonite liée à un ulcère gastrique perforé vue en urgence ?

• •une fièvre est habituelle

• •le patient décrit une douleur abdominale d'apparition brutale

• •il existe une contracture parfois localisée

• •il existe un pneumopéritoine

• •il faut confirmer le diagnostic par une endoscopie digestive haute

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La maladie de Biermer

• •est souvent associée à un diabète de type 2

• •est associée à la présence d'anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque et les cellules pariétales gastriques

• survient le plus souvent chez l'homme de moins de 50 ans présentant un terrain d'autoimmunité

• peut se compliquer par l'apparition de tumeurs neuroendocrines de l'estomac

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•Parmi les situations suivantes d'ulcères liés à Helicobacter pylori, laquelle nécessite un contrôle de l'éradication de Helicobacter pylori par le seul test respiratoire ?

• •ulcère duodénal non compliqué

• •ulcère gastrique non compliqué

• •ulcère gastrique compliqué

• •aucun contrôle nécessaire en cas de régression des signes cliniques

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•Parmi les propositions suivantes concernant le diagnostic des diarrhées par malabsorption, lesquelles sont vraies ?

• •elles s'accompagnent d'un syndrome carentiel

• •une endoscopie oesogastroduodénale avec biopsies gastriques et duodénales est nécessaire au diagnostic

• •la recherche d'IgG anti-transglutaminase et antiendomysium doit être réalisée

• •une élastase fécale augmentée oriente vers une origine pancréatique

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•Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont responsables d'une diarrhée par malabsorption ?

• •A pullulation bactérienne chronique du grêle

• •B syndrome du grêle court

• •C cholestase chronique

• •D maladie coeliaque

• •E insuffisance pancréatique exocrine

Madame Daoudi enseignante en arts retraitée depuis 5 ans. Elle a eu 2 enfants et a fait 3 fausses couches spontanées. Elle ne fume pas et consommait exceptionnellement de l’alcool. Elle n’a jamais voyagé à l’étranger. Sa mère état avait une hypothyroïdie. Elle a consulté son médecin traitant pour la première fois à l’âge de 20 ans (en 1981) pour une anémie ferriprive. Celui ci lui avait alors prescrit un traitement par Fer oral. Vers l’âge de 35 ans, un «dysfonctionnement thyroïdien »  est découvert et un traitement par hormones thyroïdiennes de synthèse est instauré.A 40 ans, elle a une fracture de l’avant bras suite à une chute de sa hauteur et une ostéopénie sévère est mise en évidence. Elle est hospitalisée en 1995 pour un amaigrissement de 20 kg en 3 mois, des douleurs abdominales et une diarrhée. L’examen clinique réalisé à l’époque est normal, hormis une pâleur cutanéo-muqueuse, des hématomes spontanés et des œdèmes des membres inférieurs. Elle n’a aucun saignement digestif extériorisé. Le TR est normal Le bilan biologique réalisé est le suivant :Hb : 8g/10 dl, Ferriténimie : 2 ng/ml , Calcémie : 2mmol/l, Albuminémie : 19/l, TSH normale, TP : 30% (Facteur V : 100%), Bilan hépatique normal.Un scanner abdominal ne montre aucune anomalie.La coloscopie est macroscopiquement normale et l’endoscopie digestive objective un aspect « pavimenteux »  du duodénum et aucune autre anomalie.

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Quels marqueurs biologiques demandez vous en première intention pour conforter ce diagnostic ?

• Anticorps anti-tranglutaminase IgA

• dosage pondéral IgA

• Anticorps anti-gliadine

• Anticorps anti-cellule parietales

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Quelles sont les lésions histologiques intestinales caractéristiques de la maladie

• Atrophie villositaire

• Augmention des lymphocytes intraépithéliaux

• Hyperplasie des cryptes

• dysplasie intestinale

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Quel est le mécanisme de l’amaigrissement et de la diarrhée; Quel est le mécanisme de l’anémie ?Quelle est la cause des hématomes ?

• Syndrome de malabsorption de l’intestin grêle

• Malabsorption du fer

• Malabsorption des facteurs de coagulation vitamino- K dépendant (II, VII, IX, X)

• malabsorption vitamine D

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Quel traitement préconisez vous ? régime sans gluten ? exclusion de

• maîs

• blé

• orge

• seigle

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La pullulation bactérienne du grêle et l'insuffisance pancréatique exocrine, de même que la cholestase chronique s'accompagnent d'une maldigestion, responsable d'une malabsorption pré-entérocytaire (la capacité d'absorption intestinale est normale).

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quels sont les Complications de la Maladie coeliaque

• Ostéopénie

• Maladies auto-immunes

• sprue réfractaire

• lymphome invasif

• adénocarcinome

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Maladies auto-immunes associées à la MC

• Arthrite juvénile Sjögren MacroamylasémieCardiomyopathie dilatée idiopathique

• DID

  Thyroidite auto-immune

• Urticaire auto-immun

  Ataxie sensible au gluten

  Alopécie Dermatite herpétiforme

• Hépatite auto-immune

  CBP