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Journée des Directeurs

Le 22/05/2023

La mise en œuvre de la démarche Qualité

Introduction

La démarche qualité chez HOVIA

L'ESSMS

1 Directeur DE/DA responsable de la
démarche qualité pour sa structure

1 référent qualité par établissement ou
par pôle

Fréquence réunion avec le Service Qualité :
régulièrement

en

fonction

des

besoins,

minimum 2 fois par an.

1 COPIL Qualité / Pôle : 1 fois par an

Service qualité

(Siège)

Pôle EHPAD

Pôle PE

Pôles Handicap

CA / CCD / CSE

COPIL Qualité

Associatif

(à partir de 2024)

1 réunion avec chaque instance : 1 fois par an

Faire

des points d’étapes, présenter des

projets…etc

La stratégie qualité du point de vue

établissement

4

Les objectifs qualité de
l’établissement sont issus :

Du projet d’établissement

Du résultat des évaluations

Des objectifs stratégiques associatifs

Des objectifs du CPOM / pôle

Etc.

-> repris dans le Plan d'amélioration
continue de la qualité

Les ressources :

Le référent qualité de la structure

La chargée de mission qualité du

siège

Les outils :

Procédures associatives et de

l'établissement.
Plans d’actions

Evaluations

Ageval

Trames type

Pour le Directeur, des enjeux de : pilotage, cohérence globale, suivi continu, et..."ne pas trop en mettre".

Les objectifs stratégiques 2022-2024

5

9 objectifs stratégiques :

1.

Développer, l'autodétermination et la participation des personnes accompagnées et de leurs familles.

2.

Réaliser une enquête de satisfaction associative tous les 3 ans.

3.

Pérenniser les instances éthiques.

4.

Promouvoir la bientraitance / Lutte contre la maltraitance.

5.

Développer les actions de prévention de la santé des personnes accompagnées.

6.

Organiser la gouvernance de la démarche qualité associative.

7.

Développer une stratégie d'implication des équipes, et des usagers/familles.

8.

Outiller la démarche qualité.

9.

Mettre en conformité les ESSMS de l’association par rapport aux obligations de la loi du 2-2002.

Améliorer la qualité des

accompagnements et
prestations, ainsi que la

participation des

personnes accompagnées

et de leurs familles

Pérenniser la politique
qualité de l’association

Au menu du jour

6

« Focus sur quelques outils de la démarche qualité »
1. Le nouveau dispositif d’évaluation des ESSMS > matin
2. Le plan d’action d’amélioration de la qualité > après-midi
3. Les évènements indésirables et Ageval > après-midi

Méthode

Présentation interactive

Retours d’expérience

Ateliers de travail

Nouveau référentiel

d’évaluation des

ESSMS

Le dispositif d’évaluation

8

Depuis la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico

-sociale, les ESSMS ont l’obligation de procéder à une

évaluation régulière de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent. L’objectif est d’apprécier la qualité
des activités et prestations délivrées par ces structures aux personnes accueillies par des organismes habilités.

Pour rappel, les évaluations de la qualité des ESSMS

ne sont pas des missions d’inspection ou de contrôle ni des

contrôles de conformité aux normes.
L’évaluation se fait auprès de trois parties prenantes :

9

"Chaque critère est évalué selon des "éléments d'appréciations" (1 à 4)."

157 Critères évaluation

2 niveaux d’exigences :

✓ 139 qui correspondent au niveau standard

attendu,

✓ 18 dits « impératifs » qui impliquent la mise en

place d’un plan d’actions spécifiques dans la
continuité immédiate de la visite d’évaluation en
cas de cotation < 4.

129 critères génériques Vs

28 spécifiques :

10

Préparation à l'évaluation, il faut a minima
préparer

les outils règlementaires à jour,

et si possible revoir les critères impératifs.

L'évaluation a lieu tous les 5 ans (au lieu
de 7 auparavant)

Les

organismes

d’évaluation

doivent

dorénavant être accrédités.

L’évaluation est réalisée sur la plateforme Synaé de la
HAS.

AGEVAL est l'outil d'auto-évaluation interne HOVIA.
AGEVAL n’est pas utilisé par les évaluateurs.

Nouveau : publication et la diffusion des résultats sur le
site de la HAS. Reste à clarifier précisément ce qui est
rendu public.

Questions fréquentes
concernant l’évaluation externe

11

QUELLES SONT LES CONSÉQUENCES D’UNE COTATION < 4 SUR LES CRITÈRES IMPÉRATIFS ?

 Détermination d’un plan d'action prioritaire

 Suivi appuyé de l’ARS

Est-ce que cela conditionne le renouvellement de l'autorisation ?

 Fait partie des éléments à fournir dans le cadre du renouvellement mais on ne connait pas l'impact précis.

COMMENT SE PASSE LA PARTIE ÉVALUATIVE « USAGERS » ?

 3 personnes accompagnées minimum sont questionnées sur l'ensemble des thématiques

 Une synthèse des réponses est réalisée par la suite et insérée sur AGEVAL

 Une seule appréciation globale est renseignée.

Dans le cadre des entretiens réalisés avec les personnes accompagnées (Chapitre 1), il est possible que, malgré ses reformulations, l’intervenant ne puisse pas
obtenir une réponse permettant de coter l’élément d’évaluation considéré. Dans ce cas quelle serait la cotation ?

 Il sélectionnera le choix « Réponse inadaptée » dans la grille

COMMENT ÉVALUER LES CRITÈRES QUI PORTENT SUR LA STRATÉGIE / POLITIQUE ASSOCIATIVE (RH, SI, DÉMARCHE QUALITÉ, ...) ?

 Un cahier de réponses-types va être réalisé par le service qualité du siège

 Il sera utilisé par tous, pour chaque évaluation

 Il devra également « vivre » et sera mis à jour, au gré des retours des établissements et de l'évolution des politiques associatives dans ces domaines.

Le financement des évaluations

12

Combien ça coûte ? Entre 7K€ et 10K€.

Plaidoyer pour obtenir le financement des ATC.

Uriopss

=> courrier inter-associatif à l'attention de la 1ère Ministre

Marché associatif établi => 3 sociétés d'évaluation sont retenues :

• AFNOR
• Socrates
• 4AS
→ le catalogue et la procédure d'achat seront communiqués très
prochainement.

13

Auto-Evaluation

continue

Travail sur une partie des critères chaque année.

•Selon une stratégie propre à chaque établissement, notamment en fonction de
l'échéance de l'évaluation.

•De manière à répartir l'effort d'évaluation dans le temps et à couvrir l'ensemble
des critères sur une période de 5 ans.

Auto-

évaluation
continue

Plan d'action
d'amélioration
de la qualité

Alimentation du plan d'action

Retour d'expérience de réalisation des actions

L'auto-évaluation continue

Retour d’expérience « Evaluation »

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La participation des familles

Les bénéfices d’AGEVAL dans le processus d’évaluation

Les points d’attention

Valérie Chevalier,
Directrice CAMSP HOVIA Paris 15
✓Auto-évaluation réalisée entre le 5.01 et 31.032023

✓Evaluation externe réalisée les 11 et 12.05.2023

ATELIER - Que pensez-vous des critères du nouveau

référentiel d’évaluation ?

15

OBJECTIFS ATELIER :

S’approprier le référentiel d’évaluation pour mieux l’appréhender en répondant à quelques questions :

•Quels critères vous interrogent ?

•Qu'est-ce qui vous interrogent exactement

•Existe-t-il des critères pour lesquels vous ne vous sentez pas à l’aise ?

•Existe-t-il des critères sur lesquels on sait qu'il est difficile d'être conforme ?

Question bonus :
•Qu’est-ce qu’il vous semble manquer éventuellement dans le référentiel ?

REGLES DU JEU :

•Répartissez vous dans les 3 groupes : 1 groupe = 1 chapitre du référentiel (la personne, les professionnels, l’ESSMS) ;

•Prenez 15 min en individuel pour parcourir les critères et relever vos propres réponses aux questions ;

•Réunissez-vous en groupe pendant 45 min pour :

 partager et débattre de vos réponses respectives
 sélectionner 3 à 5 problématiques principales pour lesquelles vous présenterez vos réponses consolidées en plénière

•Désignez 1 ou 2 rapporteurs pour une restitution en plénière de 10 min par groupe

DUREE : 1h30

15 min en individuel

45 min en groupe

30 min de restitution

Plans d'actions
d'amélioration

continue de la qualité

(PAACQ)

Plans d’actions d'amélioration continue de la

qualité (PAACQ)

17

La

réalisation d'une évaluation génère des actions d'amélioration qui nécessitent

d'être mises en œuvre, suivies et tracées dans un plan d'action ;
Le

plan d'actions d'amélioration découle de plusieurs sources. En plus des

évaluations, il vient aussi :
• des enquêtes de satisfaction,
• du traitement des évènements indésirables,
• des objectifs CPOM,
• des objectifs stratégiques associatifs
• des différents projets de l'ESSMS.

A noter : Les autorités de tarification peuvent contacter l'ESSMS pour avoir le document de suivi des plans
d'actions et pour voir l'évolution de leurs mises en œuvre ;

Plans d’actions d'amélioration continue de

la qualité (PAACQ)

18

Les

différents plans d'actions doivent être saisis sur

AGEVAL où vous pourrez assurer un suivi de votre
plan d'actions d'amélioration global.
Le

logiciel AGEVAL permet de déléguer facilement vos

objectifs et actions à vos collaborateurs et fédérez
vos équipes.

19

Pour votre évaluation:
Renseigner et suivre les

plans d’actions
d’amélioration

Plans d’actions d'amélioration continue de

la qualité (PAACQ)

Retour d’expérience « Plans d’actions »

20

Organisation de la démarche qualité dans l’établissement

Utilisation des plans d’action et d’Ageval

Exemples d’actions

Karine Campens,
Directrice CMPP HOVIA Paris 18

Emmanuelle Montani,
Directrice CPC HOVIA St Avé

Gestion des
évènements
indésirables

Focus sur la déclaration et le traitement des

évènements indésirables

22

Pour mémoire : Il s’agit de tout évènement ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité ou le bien-
être physique ou moral des personnes accompagnées. Cela concerne tous les évènements non souhaités pouvant avoir un
impact négatif en termes de qualité de vie, d’accompagnement, de santé des personnes accueillies.

Tous

les évènements indésirables et évènements indésirables graves doivent être déclarés sur

AGEVAL. Les évènements indésirables graves doivent être déclarés aux ATC.

La

procédure associative permet de déterminer le niveau de gravité des EI : 1, 2, 3 (3 = EIG)

La

procédure associative sur les EI/ EIG est en cours de revue (finalisation prévue juin 2023). Amina R. est

disponible pour expliquer la procédure aux Directeurs et référents qualité.

NB : Une procédure de gestion de crise associative est également en cours de finalisation.

Gestion des évènements indésirables

23

Pourquoi

est-il important d'enregistrer les évènements indésirables sur Ageval :

Centralise

l'information à un même endroit,

Favorise

la bonne transmission des informations : en interne à la structure, et en externe (Dir pole et

siège),

Permet

de disposer d'une vision d'ensemble des EI,

Permet

d'identifier des actions d'amélioration (alimente le plan d'action d'amélioration de la qualité)

Permet

d'harmoniser les pratiques.

•Points d'attention :

•Redondance avec dossier usager.

•Doublons avec signalement aux autorités

Focus Charte de confiance

24

HOVIA

a mis en place une charte de confiance incitant les professionnels à déclarer et à analyser

les évènements indésirables.

La

charte de confiance Hovia a été élaborée et communiquée début 2021, suite validation DRH et

CSE.

Elle

doit être affichée dans les établissements.

L’engagement

est le suivant :

La direction (et plus largement la direction générale) s’engage à n’entamer aucune procédure
disciplinaire ou administrative contre un salarié qui signale, spontanément et dans les meilleurs délais,
un dysfonctionnement ou une erreur dont il aurait été acteur ou témoin. Cette promesse ne s’applique
toutefois pas à un professionnel qui serait responsable de manquement(s) délibéré(s) ou répétés aux
règles de sécurité en vigueur, ces pratiques ne relevant pas de l’erreur humaine mais de la faute
professionnelle.

Retour d’expérience « EI et EIG »

25

Processus de formalisation et de déclaration

Utilisation d’

Ageval

Bilan et suivi des EI et EIG

Rose Frangeul,
Directrice adjointe aux EEFE

Dominique Lefort
Directrice Pôle Handicap HDF

ATELIERS – DEBATS SIMULTANÉS

autour des évènements indésirables

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ATELIER 1 - EI or not EI ?

A partir des exemples de situations fournis :

 Déterminez s’il s’agit d’évènements indésirable
 Si oui, qualifiez-en la gravité

Déroulé de l’atelier :

•Prenez 15 min en individuel pour étudier les situations
proposées et pré-qualifier la gravité des EI

•Regroupez-vous

pour

partager

vos

réponses

et

échanger sur la qualification des situations

•Désignez un.e secrétaire pour compléter le
tableau de recueil avec vos réponses et
commentaires consolidés

DUREE : 1h00

15 min en individuel

45 min en groupe

ATELIER 2 – Déclaration et saisie des EI sur AGEVAL

Echanges et débat autour des modes de déclaration et de
saisie des EI et EIG sur AGEVAL :

 Comment organisez-vous la saisie des EI/EIG sur AGEVAL

dans vos établissements respectifs ?

 Qui déclare les EI sur Ageval ?

Déroulé de l’atelier :

•Partagez vos process respectifs pour une vision globale

•Utilisez l’outil SWOT pour analyser les 2 options de
déclaration déclinées chez HOVIA :

•Option n°1 : déclaration par les équipes

•Option n°2 : déclaration par la direction

•Désignez des secrétaires pour
compléter un SWOT pour chacun des
modèles pré-identifiés

DUREE : 1h00

Conclusion :
Pilotage de la

qualité via AGEVAL