presentació fisiopato

CAS 1 FISIOPATOLOGIA.

Grup 4 A.

Cas clínic.

• Home de 78 anys -> Presenta un deteriorament de la consciència.

• Alzheimer diagnosticat amb estadi 7 del GDS

• Menys reactiu en les últimes 24 hores, no ha menjat ni ha begut res.

• Examen físic: Tº de 39,5 ºC, 138bpm, 170/95mmHg, rigidesa muscular general i

rigidesa muscular. No hi ha signes meningis. Auscultació respiratòria normal i la resta
de la Exploració és normal.

• Analítica, amb hematòcrit al 58%, leucocitosi de 22.000, urea incrementada,

hipernatrèmia i sediment orina normal.

• RX normal, TAC amb dilatació ventricular i atròfia cortical, ECG amb una taquicàrdia.

Multiple Choice

ELS NIVELLS DE SODI I LA UREA (158mEQ/L i 120mg/L respectivament) QUÈ ENS INDIQUEN?

• Res, doncs són normals per aqusta edat.

• Aquests valors són baixos, doncs bé el pacient està sobre-hidratat.

• Els valors tot i estar una aixecats, podriem dir que són normals per l'edat del pacient.

• Els valors estan aixecats, això pot estar associat a que el pacient està deshidratat.

Multiple Choice

QUÈ ENS PERMET CONÈIXER EL GDS I QUINA ÉS LA SEVA PUNTUACIÓ

• El grau de demència, sent el 1 el més greu.

• La intel·ligència emocional, anant del 1 al 3.

• La demència del pacient, sent 7 el més greu.

• La febra del pacient, anat del 1 al 10.

L’Alzheimer, escala GDS

• Contempla l’evolució de la cognició i també de la

funció quotidiana des de la normalitat de qualsevol
adult fins les conseqüències de les fases finals del
Alzheimer.

• L’escala va del 1 al 7. Sent el 7 la fase greu del final

del procés.

• Els límits no estan molt ben definits però permeten

una orientació pel seguiment

• Estan basats en la teoria de la retrogènesis.

Cal més anamnèsis!

• És important continuar preguntat a la família i al pacient altres factors que és poden

haver escapat:

• Si hi ha dolor i quan ha aparegut.

• Canvis en la dieta.

• Si ha tingut alguna infecció passada.

• Des de quan està calent.

• I si hi ha algun canvi recent en la medicació.

Multiple Choice

QUIN/NS D'AQUEST/S SIGNE/S ENS SERIA CLAU PER LA GUIA DEL DIAGNÒSTIC?

• La febre de 39,5 i l’elevació de les CK’s per sobre de 1800.

• La taquicàrida de 138 bpm i la PA de 170/95 mmHg.

•   La leucocitocis de 22.000/mm3.

• L’atrofia cortical I la dilatació de les cavitats ventriculars vissibles en el TAC.

Multiple Choice

QUIN ÉS EL MECANISME REGULADOR DE LA TEMPERATURA CORPORAL?

• Els receptors perifèrics detecten la temperatura corporal I envien una senyal aferent al hipotàlem que enjegarà els diferents mecansimes de regulació a través de senyals eferents.

•   L’hipotàlem intervé en la regulació de la temperatura però no és l’element principal.

• L’aproximació més adeqüada de la temperatura corporal és la perifèrica mesurada en l’aixella I no pas la central mesurada a través de un CVC.

•    La secreció de les anafilotoxines IL1, TNF-alpha i IL6 posa en marxa mecanismes que baixen la temperatura.

Signe clau pel diagnòstic:

• Com a signe clau podríem utilitzar la febre.

• Però com funciona? Què és?

• Aquesta ens pot donar un gran ventall per diferents

diagnòstics diferencials:

• Un procés infecciós.

• Malalties autoimmunes o inflamatòries.

• Fàrmacs

• Algun tipus de malalties endocrines com un

hipertiroïdisme.

• Càncer o processos neoplàsics (només en alguns

casos és podria observar i és poc freqüent).

Les probes complementaries permeten
descartar algun diagnòstic?

• RX simple de tòrax és mostra normal i per tant, podem descartar malalties

respiratòries tals com pneumònies o bé algun procés neoplàsic pulmonar.

• TAC mostra dilatació dels ventricles i també una atrofia cortical, res que ja no

coneguem. Aquesta dilatació i atrofia està donat per la malaltia del Alzheimer.

• ECG mostra una taquicàrdia sinusal. Aquesta podria estar associada a la

hipernatrèrmia que presenta el pacient. Però tampoc ens indica molt més, també
podria estar relacionada amb un procés inflamatori, infecciós, etc.

Sobre el que tenim, pensem i busquem.

• Per ara, gràcies al agafar un signe clau, podem escurçar més el ventall en certes patologies

i demanar proves.
• Procés infecciós → El pacient té rigidesa muscular i també febre, a més que està menys reactiu.

Podem realitzar probes de signes meningis. També una punció lumbar per extreure LCR. A més
podem realitzar anàlisis de sang i hemocultius.

• Malalties autoimmunes o inflamatòries → on podem buscar diferents valors de citocines,

immunoglobulines, complement i també enzims per veure si s’estan consumint o estan en valors
molt aixecats.

• Els fàrmacs ens poden donar una gran quantitat de signes i símptomes difusos que és poden

confondre amb altres patologies I per aquest motiu és molt important preguntar sobre ells.

• Malalties endocrines → Podem buscar diferents signes i símptomes a més en la analítica l’elevació

de hormones.

• Processos neoplàsics → Fer una correcta anamnesis és important però també podríem demanar

els diferents marcadors de neoplàsies i també un TAC/RX/RMN per veure si trobem qualsevol
massa.

Multiple Choice

LA FEBRE ÉS EXCLUSIVA DE UN PROCÉS INFECCIÓS?

• Veritat.

• Fals.

Què podem descartar o confirmar?

• Ara se’ns aporten més dades. Se li ha fet una punció lumbar i el LCR és normal. Trobem unes CK’s

elevades a 1800 U/L. Per tant:

•Procés infecciós, és probable, donat l’elevació de la temperatura però trobem que el LCR és normal i per tant,
podríem descartar una infecció de les meninges o del SNC.

•Malalties autoimmunes, poden estar relacionades amb la senescència del SI que esta associada a l’edat, no
tenim cap dada a part de la febre però el pacient no mostra signes ni símptomes d'afectació en un òrgan
específic o sistèmiques.

•Fàrmacs, aquests donen símptomes diversos per les RA que estan associades a ells una de elles pot ser la febre
i els canvis d’estat d’ànim, consciència, afectació d’òrgans, etc. Cal preguntar més sobre això.

•Malalties endocrines, no se’ns aporta res més d’analítica sobre hormones aixecades però tampoc hi ha res en
l’exploració o anamnesis que destaqui. Un pacient que presents hipertiroïdisme presentaria agitació I alteració de
la consciencia. Només amb la febre no arribem enlloc.

•Processos neoplàsics, no hi ha cap dada de l’analítica, tot i que el pacient té deshidratació, la febre no està molt
relacionada amb les neoplàsies tot i que en poden donar algunes. A més seria necessari preguntar sobre pes,
anorèxia i la gana. També en la RX, TAC, no s’observa res a destacar que pugui ser un tumor.

Multiple Choice

LA IMMUNOSENSESSÈNCIA...

• Pot afectar al nostre pacient donada l’edat avançada que presenta i aquesta és produeix per un envelliment gradual del SI associat amb l’edat.

•   No afecta al nostre pacient, doncs bé els SI amb l’edat és torna més específic i respon només a uns certs MO però no envelleix.

• Està afectant al nostre pacoent, la febra és molt més alta del que s’esperaria per aquesta edat.

• Aquest concepte és refereix a que el SI amb l’edat és va fent cada cop més inespecífic fins que arriba a un punt que no és capaç de reconèixer res i per tant, incrementa la prevalença de l’aparició de malalties autoimmunes com l’alzheimer.

Les CK’s! Específiques d’un òrgan?

• Les CK o també denominades creatina quinases són uns enzims responsables de

emmagatzemar energia en l’interior dels músculs i altes òrgans.

• Aquestes és demanen en una proba de laboratori i és poden veure aixecades (aquestes estan

en un nivell basal en l’organisme). Quan estan aixecades pensem en malalties musculars tant
m. esquelètiques o cardíaques però també d’altres teixits com el nerviós.

• Per tant, tot I que en primera instància podríem pensar en un infart de miocardi el descartem,

a més de ser normal el ECG, només hi ha una taquicàrdia sinusal, les CK’s no són específiques
d’un únic òrgan.

• Les CK-MB a més són les que s’utilitzen més en alteracions cardíaques però el clar indicador

de patologia cardíaca són les TnT o les troponines que també s’aixequen.

• Per tant, l’elevació de les CK’s pot ser donat per una altra causa que no sigui un infart.

Anamnèsis! Apareix
el haloperidol.

• Donat un estat d’agitació I alteració del ritme

de la son el metge li ha receptat haloperidol.

• Aquest és un fàrmac antipsicòtic que

interacciona amb els receptors D2 de la
dopamina bloquejant-los per evitar l’estat
d’agitació.

• Aquest fàrmac denominat antipsicòtic

clàssic pot donar moltes RA.

• Destaquem un, el SÍNDROME

NEUROLÈPTIC MALIGNE

Multiple Choice

AMB TOTES LES DADES EXTRETES SOBRE LA TAULA I UN COP FET EL 2N INTERROGATORI, QUINA SERIA LA CAUSA MÉS PROBABLE D'AQUESTA SITUACIÓ?

• Una RA a un fàrmac nou.

•   La deshidratació per falta d’ingesta de líquids.

• Una fallida renal severa.

• Una alteració de la dieta del pacinet amb un excés de sodi.

Conclusions del cas. Hipòtesis diagnòstica

• Gràcies a tota la anamnesis realitzada a la família i les probes complementaries podem

dir que:

• L’haloperidol ha estat el causant del quadre agut que presenta el pacient de falta de

reactivitat, disúria, deshidratació, rigidesa muscular, taquicàrdia i febre que ens quadren
perfectament amb un Síndrome neurolèptic maligne donat pel fàrmac.

• La seqüència dels esdeveniments ha estat clau per d’aquesta manera apuntar cap al final a

aquesta hipòtesis diagnòstica.

• Per confirmar el síndrome podem realitzar diferents probes de laboratori com la mesura de la

CK que ja se’ns dona i també amb l’exploració física.

• Podem retirar el fàrmac i re-hidratar al pacient per confirmar encara més la hipòtesis.

Multiple Choice

PER TANT, AMB TOT AIXÒ QUIN SERIA LA HIPÒTESIS DIAGNÒSTICA?

•   Una FOD ocasionada per un procés canceros encara no detectat.

• Una malaltia de GoodPasture que proboca una alteració en els glomèrusl per una reacció creudada per antigens bacterians.

• Un Sd neurolèptic maligne donat per l’haloperidol. Justament és carateritza per una elevació de les CK i febra.

• No res, aquests Signes i Símptomes són normals i estan associats a l’envelliment i l’alzheimer.

Conclusions 2 (del grup).