CASO CLÍNIA II 2025-2

​CASO CLÍNICO CM II PNEUMO
2025/2

Silvia Macedo

Situação clínica

​Haroldo, 62 anos, tabagista 40 maços anos

Sintomas de bronquite crônica há mais de 5 anos, procura atendimento por dispneia progressiva há 2 meses, associada a dor torácica em hemitórax direito, de leve intensidade, sem relação com esforço. Refere tosse seca persistente e perda ponderal de 6 kg no período. Nega febre ou sudorese noturna.

Ao exame físico: FR 26 irpm, SatO₂ 92% em ar ambiente. Macicez à percussão em base direita, com murmúrio vesicular diminuído.

Multiple Choice

Considerando os dados de história e exame clínico apresentados, qual seria a sua hipótese diagnóstica?

• Exacerba-ção DPOC

• Pneumonia na base direita

• Pneumotó-rax à direita

• Derrame Pleural à direita

• Doença Pulmonar Parenqui-matosa

  difusa

Multiple Select

Qual (is) manobra(s) semiológica auxilia no diagnóstico diferencial do derrame pleural da consolidação pulmonar?

• Percussão

• Frêmito toracovocal

• Ausculta

• Ressonância toracovocal

Multiple Select

Qual (is) exame (s) subsidiários poderiam lhe auxiliar para a confirmação deste diagnóstico?

• US tórax

• RX de tórax

• TC tórax

• RX tórax em decubito lateral

  direito

Multiple Choice

Neste momento, considerando os dados clínicos e de imagem qual seria a sua hipótese diagnóstica e conduta a seguir?

• Derrame pleural neoplásico- Broncosco-pia

• Derrame pleural tuberculoso-

  Toracocentese

• Derrame pleural pneumônico-

  Antibiotico

• Derrame pleural neoplásico-

  Toracocen-tese

• Derrame pleural neoplásico-

  Pleuroscopia

Multiple Select

Quando a toracocentese diagnóstica está indicada:

• Sempre

• Na suspeita de exsudato

• Na suspeita de transudato

• Quando a história sugere transudato, mas o derrame é unilateral e/ou existe sinais sistemicos, tais como febre/emagrecimento, ou localizados, como dor torácica

• Aspecto: amarelo-citrino

• pH: 7,32

• Proteínas pleurais: 4,6 g/dL

• LDH pleural: 196 U/L

• LDH sérico: 230 U/L

• Proteínas séricas: 6,8 g/dL

• Citológico diferencial: 92% linfomonócitos e 8% celulas mesoteliais

• Citologia: negativo para células malignas.

• ADA: 25 U/L

• Pesquisa BAAR: negativos.

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TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA

Multiple Choice

CONSIDERANDO AGORA OS DADOS CLÍNICOS E DO LÍQUIDO PLEURAL DA PACIENTE, COMO VOCÊ O DESCREVERIA NUMA PASSAGEM DE PLANTÃO?

• Exsudato linfomonocítico por provável tuberculose

• Transudato linfomonocítico por provável ICC

• Exsudato linfomonocítico por provável neoplasia

• Exsudato linfomonocítico

  por pneumonia

Prot pleura/ prot serica > 0,5

​LDH pleura/ LDH serica > 0,6

LDH sérica > 200 UI ou 2/3 limite do plasma

​

​Critérios de Light

Multiple Select

Dentre os achados clínicos e laboratoriais visto neste caso qual (is) sugerem etiologia neoplásica e não tuberculose pleural?

• ADA menor que 40

• Pesquisa BAAR e Gene Xpert negativos

• Perda ponderal sem febre

• Linfocitose com presença de células mesoteliais

Multiple Select

Dentre as alterações tomográficas e clínicas abaixo, qual sugere etiologia neoplásica?

• Derrames bilaterais e pequenos

• Presença de espessamento e nodulações pleurais irregulares

• Derrames volumosos e recidivante

• Presença de bronquiectasias e atelectasias compressivas

Multiple Select

Em relação a citologia nos derrames pleurais neoplásico é correto afirmar:

• A sensibilidade é em torno de 60% em função do tumor nem sempre descamar células para o espaço pleural

• A positividade do líquido pleural aumenta com toracocenteses repetidas

• A sensibilidade da citologia pode variar conforme o tipo de tumor, sendo maior para os adenocarcinomas

• A presença de células malignas no líquido pleural são sempre indicativas de doença metastáticas

Multiple Select

Frente a suspeita de derrame pleural neoplasico com exame citopatológico negativo, qual seria o próximo passo para estabelecer o diagnóstico?

• Biópsia pleural às cegas

• Pleuroscopia

• Na presença de nodulações pleurais visíveis na TC torax, biópsia guiada por tomo ou ECO

• PET-CT

• Fibro com lavado broncoal-veolar

Multiple Choice

Considerando a epidemiologia do presente caso qual seria o sítio primario provável?

• Mama

• Linfoma

• Pulmão

• Pâncreas

• Mesotelioma

Multiple Choice

Para o tratamento sintomático do derrame pleural maligno, qual é a abordagem de escolha?

• Quimiotera-pia

• Talcagem pleural

• Toracocen-teses repetitivas

• Pleurecto-mia

• Colocação de cateter de longa permanên-cia tipo pig-tail

Mensagens para levar para a casa...

. Derrame pleural com causa sistêmica óbvia sugerindo transudato, a priori não deve ser puncionado

. Derrame pleural sugestivo de exsudato deve sempre ser puncionado

​•DP sem outras alterações radiológicas com dor ventilatório-dependente e febre, em paciente jovem, costuma ser tuberculoso;

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•DP insidioso, sem febre, às vezes com dor dolente, volumoso, em paciente com mais de 40 anos, necessita excluir neoplasia;

​

Mensagens para levar para a casa...

. Exsudatos parapneumônico devem ser drenados se presença de pus franco, Ph <7,2, glicose baixa, LDH acima de 1000 UI/L ou gérmen presente no Gram.