UAS DOKEP 2022-1

Menurut tungpalan (1983) mengatakan bahwa dokumentasi adalah

• Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum
• Pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa
• Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan
• Proses keperawatan yang merupakan bagian dari media dokunentasi
• Suatu catatan yang merupakan suatu yang mutlak yang harus ada sebagai bukti profesionalisasi

Keuntungan-keuntungan yang diperoleh dari dokumentasi proses keperawatan yang berorientasi pada masalah meliputi apa saja

• Aspek komunikasi yang standar dalam proses dokumentasi
• Menerapkan peran serta pasien untuk memenuhi kebutuhan dan mengatasi masalah
• Menerapkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainya
• Menerapkan perencanaan ,pelaksanaan dan evaluasi
• Dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas pendokumentasian keperawatan

Menurut kozier,dkk (2004),karakteristik dan prinsip yang dimaksud adalah

• Tulisan harus singkat,teliti,dapat dibaca,menggunakan ejaan yang benar,serta menggunakan alat tulis tinta hitam atau biru
• Jika tulisan terdapat kesalahan maka jangan gunakan tip-ex
• Penulisan yang salah sebaiknya harus mencoret ditempat yang salah dan mengganti data yang benar
• Jangan lupa menuliskan salah atau salah mencatat kemudian diberi tanda tangan
• Sebagai acuan atau sarana pelayanan keperawatan secara individual dengan mengintegrasikan aspek bio-psiko-sosio-spiritual

Tujuan dan manfaat dilakukannya dokumentasi keperawatan bagi institusi adalah

• Membantu dalam proses pembelajaran sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktek
• Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan
• Merupakan referensi riset
• Sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan suatu pekerjaan
• Sumber data dan informasi untuk menyusun rencana pengembangan atau perencanaan kegiatan,umpamanya yang berhubungan dengan aspek efisiensi dan pembiyaan

Apa tujuan utama dari managemen resiko

• Meliputi catatan-catatan yang lengkap berisi kronologis suatu peristiwa
• Harus memiliki pemahaman yang utuh tentang managemen resiko antara lain lingkungan yang beresiko tinggi
• melakukan pengkajian dan mencari pemecahan masalah terhadap masalah-masalah potensial sebelum masalah itu benar-benar terjadi
• Pencatatan yang tepat dan benar dapat menghasilkan dokumen yang menggambarkan situasi-situasi resiko tinggi
• Melakukan pembuatan pendokumentasian tentang semua aktifitas-aktifitas dan hasil observasinya

Contoh lingkungan resiko tinggi di rumah sakit adalah

• Kamar bedah,ICU
• kamar jenazah
• Ruang sterilisasi
• bangsal pasien
• laboratorium

Dibawah ini adalah situasi-situasi yang umumnya beresiko dan berpotensi menimbulkan terjadinya luka dan tuntutan diantaranya adalah

• Memberi asuhan keperawatan yang salah terhadap seorang pasien yang umumnya beresiko dan sifatnya potensial
• Kesalahan antara perawat dengan rekan sejawat atau profesi lainya yang berperan dalam terjadinya luka dan tututan
• Pendokumentasian yang akurat objektif dan komprehensif dalam bukti yang paling kuat untuk menyatakan perawat telah bertanggung jawab
• Kesalahan dalam pemberian obat,baik yang menimbulkan luka ataupun tidak
• Kesalahan dalam memberikan asuhan keperawatan yang tidak tepat merupakan salah satu penyebabya

Dalam membuat dokumentasi pasien,sedapat mungkin ditulis secara singkat,kata-katanya jelas, objektif dan isinya bersifat spesifik. Dokumentasi yang dimaksud meliputi

• apa yang dilihat
• apa yang di dengar
• apa yang di cium
• apa yang di raba
• benar semua

Apa tujuan pendokumentasian kejadian luar biasa/KLB

• Teridentifikasinya resiko-resiko yang mengancam keselamatan dan keamanan pasien dan staf
• Untuk memperoleh identifikasi yang paling baik dan harus mengenali resiko bahaya
• Salah dalam penggunaan alat ataupun kejadian dimana alat yang diperlukan prosedur sudah tidak layak
• menyebabkan dapat berpotensi rusaknya barang berharga pasien
• Kejadian yang timbul akibat penyimpangan atau kesalahan prosedur

Hubungan dokumentasi dengan rumah sakit sangat penting dengan adanya laporan pelayanan kesehatan (rekam medis) diantaranya adalah

• Pasien dapat memperoleh salinan dokumen rekam medisnya sendiri,biasanya pasien diminta untuk menandatangani formulir sebagai legalitas
• Rekam medis bermanfaat sebagai dasar petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan
• jika pasien dapat memperoleh salinan dokumentasi rekam medisnya maka salinan dapat diberikan kepada wakil yang sah
• jika membutuhlan laporan rekam medisnya, maka sedapat mungkin harus menggunakan laporan rekam medis asli
• Sebelum mengambil laporan medis pasien, perwakilan juga harus mengisi data rekam medisnya yang akurat