Tema 3 Historia clínica

Incluye datos como Nombre, sexo, edad del paciente, fecha de nacimiento

• Datos personales

• Antecedentes patológicos

• Antecedentes no patológicos

• Motivo de consulta

Se debe de plasmar tal cual lo expresa el paciente. A veces los pacientes tienen una queja clara y, en tal caso se debe de señalar sus objetivos.

• Motivo de consulta

• Datos personales

• Plan de Tratamiento

• Antecedentes patológicos

Se incluyen desde las enfermedades pediátricas y las que se han ido presentando.

• Antecedentes personales patológicos

• Motivo de consulta

• Plan de tratamiento

• Datos personales

Es importante saber este dato debido a la presencia de enfermedades endémicas, o de características del ambiente o zona donde radica.

• Lugar de residencia

• Datos personales

• Motivo de consulta

• Plan de tratamiento

Debe de incluir el inicio del problema, como surgió, manifestaciones y si hubo ya algún tratamiento.

• Padecimiento actual

• Motivo de consulta

• Plan de tratamiento

• Antecedentes patológicos

El consumo frecuente o en grandes cantidades de ciertos alimentos puede reflejar problemas de salud.

• Hábitos alimenticios

• Lugar de residencia

• Actividades deportivas

• Motivo de consulta

Que incluya que tipo de ejercicio practica, la frecuencia, si utiliza protección, tiempo de estarlo realizando.

• Actividades deportivas

• Lugar de residencia

• Motivo de consulta

• Antecedentes patológicos

se deben de incluir hábitos como fumar, beber, uso de drogas o medicamentos no indicados por el médico; anotar que tipo, frecuencia y periodo de estarlo haciendo.

• Otros hábitos

• Lugar de residencia

• Hábitos alimenticios

• Motivo de consulta

Permite el intercambio en línea de la información médica del paciente

• Expediente físico

• Expediente electrónico

• Anamnesis

• Lugar de residencia

Una de las fallas es que no puede ser firmado por parte del paciente y del médico tratante

• Expediente electrónico

• Expediente físico

• Receta

• Plan de tratamiento