KM ADR

ผู้ป่วยยืนยันว่าไม่เคยแพ้ยา ไม่เคยฉีด ไม่เคยนอนรพ. มาก่อน แต่มีประวัติแพ้ยาใน SMI ว่าแพ้ Vancomycin และปรากฏตอนยิงจ่ายยาดังรูป เหตุการณ์นี้จัดเป็นความคลาดเคลือนฯ (ME) ระดับใด

• A

• B

• C

• ไม่ใช่ ME

ขณะจ่ายยา OPD พบว่าแพทย์สั่ง Bactrim 2 tabs po q mon & Thu,

ใบ end ไม่มีข้อความ “แพ้ยา”

แต่เมื่อเภสัชกรจ่ายยาพบว่ามีประวัติแพ้ Sulfamethoxazole อาการผื่น ตรวจสอบพบว่าลงแพ้ยาเป็นกลุ่ม “Sulfonylurea”

เหตุการณ์นี้จัดเป็น ME ระดับใด

• A

• B

• C

• D

ผู้ป่วย Start Allopurinol 100mg 1x1 pc เมื่อ 3 เดือนแล้ว หลังกินยา 1 wk มีอาการริมฝีปากบวมแดง เป็นแผล ไปหาหมอที่คลินิก แพทย์สงสัยแพ้ยา ให้หยุดยา จากนั้นอาการดีขึ้น หายเป็นปกติ วันนี้แพทย์ Remed ยาเดิม ขณะจ่ายยาเภสัชซักพบประวัติแพ้ยาดังกล่าว (ยังไม่มี pop up และยังไม่มีการแจ้งจากพยาบาล) จึงโทร consult แพทย์ แพทย์ให้ยกเลิกยา

เหตุการณ์นี้จัดเป็น ME ระดับใด

• A

• B

• C

• D

ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา Diclofenac อาการ ผื่นคันทั่วร่างกาย มี pop up ตั้งแต่ปี 2562

วันนี้มา OPD ได้รับ Naproxen 250 mg 1x2 po pc เภสัชกร A จ่ายยาให้กลับบ้านโดยไม่ได้ consult แพทย์ (ผู้ป่วยยังไม่ได้รับประทานยา)

เหตุการณ์นี้ จัดเป็น ME ประเภทใด

• A

• B

• C

• D

ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาใน SMI : แพ้ยา Paracetamol, Sulfa อาการ ผื่นคัน (บันทึก 2565)

• ผู้ป่วย refer มาจากรพ. สารภี ในใบ refer ระบุแพ้ Sulfa + Para + Ciproflox

-> ที่ OPD มีการสั่ง Ciprofloxacin 1x2 #14 เม็ด (ในบันทึก OPD card ระบุแพ้ Paracetamol, Sulfa )

-> จุดจ่ายยา เภสัชถามประวัติแพ้ยา แต่เนื่องจากผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยาเดิม 2 รายการ จึงทวนสอบรายการที่แพ้ไม่ครบถ้วน จึงจ่ายยาให้แก่ผู้ป่วย

-> ทั้งนี้ DIS รับทราบเคสจากรพ.สารภี และโทรติดตามพบว่าผู้ป่วยรับประทานยาต่อเนื่อง 4 วัน ไม่มีอาการแพ้ จึงได้ลบประวัติแพ้ยา

เหตุการณ์นี้จัดเป็น ME ระดับใด

• ไม่จัดเป็น ME

• B

• C

• D