Terima kasih atas partisipasi anda telah menjadi salah satu peserta survey dan secara suka rela mengisi kuesioner ini. Nama saya Ariawati, Mahasiswi Universitas Halu Oleo (UHO) Fakultas Kedokteran, saat ini saya sedang mengadakan penelitian tentang Hubungan Sikap, Dan Perilaku Wanita Usia Subur Terhadap Pengetahuan Tentang Gizi Prakonsepsi Di wilayah Kelurahan Anduonohu. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner. Hasil survei ini semata-mata akan digunakan untuk tujuan penelitian. Apakah anda bersedia menjadi responden dalam penelitian saya?

• Ya, Saya Bersedia

• Tidak, Saya Tidak Bersedia

Nomor Hp Responden

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Apakah gizi prakonsepsi sangat penting untuk kesehatan ibu dan janin?

• Ya

• Tidak

Apakah kekurangan asam folat dapat menyebabkan cacat tabung saraf pada janin?

• Ya

• Tidak

Apakah nasi, sayur dan buah termasuk makanan sumber energi?

• Ya

• Tidak