SURVEI SELF EFICACY REMAJA

INISIAL NAMA

Umur

Jenis Kelamin

• Laki-Laki
• Perempuan

Saya percaya bisa menolak ajakan untuk melakukan hubungan seksual agar tidak hamil saat remaja
(Sangat tidak setuju = 1, Sangat setuju = 5)

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Saya merasa bisa membuat pilihan yang baik tentang kesehatan saya untuk mencegah kehamilan dini.
(Sangat tidak setuju = 1, Sangat setuju = 5)

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Saya yakin bisa berbicara dengan teman tentang pentingnya mencegah kehamilan dini.
(Sangat tidak setuju = 1, Sangat setuju = 5)

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Saya yakin saya tahu tentang risiko dan masalah yang bisa terjadi akibat kehamilan dini.
(Sangat tidak setuju = 1, Sangat setuju = 5)

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Saya merasa bisa mengerti informasi tentang kesehatan reproduksi yang berkaitan dengan kehamilan dini.
(Sangat tidak setuju = 1, Sangat setuju = 5)

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Saya merasa nyaman untuk bertanya kepada dokter atau tenaga kesehatan tentang kehamilan dini.
(Sangat tidak setuju = 1, Sangat setuju = 5)

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Saya yakin bisa berbicara dengan orang tua atau wali saya tentang kehamilan dini.
(Sangat tidak setuju = 1, Sangat setuju = 5)

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5