ទម្រង់ចុះឈ្មោះជាសមាជិកក្លឹបសិក្សាសហគ្រិនភាព នៃវិទ្យាល័យហ៊ុនសែនសំពៅពូន

តើប្អូនជាសិស្សថ្នាក់ទី១០ ឬទី១១ នៃវិទ្យាល័យហ៊ុនសែនសំពៅពូនមែនដែរឬទេ?

• ចាស់/បាទ
• ទេ

តើប្អូនមានពេលវេលាយ៉ាងហោចណាស់ ១ម៉ោងកន្លះក្នុងមួយសប្ដាហ៍ដើម្បីចូលរួមសកម្មភាពក្លឹបសិក្សាដែរឬទេ?

• ចាស់/បាទ
• ទេ

តើប្អូនប្ដេជ្ញាចូលរួមក្លឹបសិក្សារយៈ១២សប្ដាហ៍ និងអនុវត្តសកម្មភាពរួមគ្នាយ៉ាងទៀងទាត់ដែរឬទេ?

• ចាស់/បាទ
• ទេ

ឈ្មោះពេញ (ជាភាសាខ្មែរ)

ឈ្មោះពេញ (ជាភាសាអង់គ្លេស)

ភេទ

• ស្រី
• ប្រុស

ថ្នាក់ទី

• 10A
• 10B
• 10C
• 10D
• 10E

លេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង

សារអេឡិចត្រូនិច ឬអ៊ីម៉ែល (ប្រសិនបើមាន)

អាសយដ្ឋាន ឬទីលំនៅ (ភូមិ ឃុំ)