1.4 Medical Record

Tujuan rekod perubatan pesakit adalah untuk *

• kegunaan perundangan

• penyimpanan pihak tertentu

• digunakan oleh pihak ketiga jika perlu

• merekodkan semua data ahli keluarga

Apakah ciri rekod perubatan yang baik?*

• Tulisan hendaklah ringkas

• Boleh diubahsuai oleh staf lain

• Mengandungi nama pesakit sahaja

• Maklumat perlulah lengkap dan padat

Elemen yang penting dalam mendokumentasi rekod perubatan adalah*

• memfailkan setiap maklumat perawatan dan rawatan pesakit

• menggunakan borang serta format yang disediakan oleh jabatan

• penggunaan kata singkatan yang hanya difahami oleh rakan-rakan

• catatan lengkap dan ditandatangani pegawai perubatan tanpa cop jawatan

• Dilarang menggunakan cecair pemadam (correction fluid)

• Dilarang untuk memadam dan menghapuskan kesalahan tersebut

• dilarang untuk menipu dengan mengubahsuai fakta/rekod

Penyataan berikuit adalah berkaitan dengan

• pengurusan dokumen di Unit Rekod Perubatan

• elemen-elemn penting dalam rekod perubatan

• menggelakkan berlakunya medical error dan near misses

• mekanisma untuk membetulkan dan mengekalkan rekod perubatan

Berikut merupakan kandungan utama dalam rekod perubatan kecuali *

• bil perubatan

• laporan makmal patologi

• nota klinikal pegawai perubatan

• perbincangan dengan ahli keluarga pesakit

Kesalahan penulisan pada rekod perubatan hendaklah dibatalkan dengan*

• menggunakan cecair pembetulan

• memadamkan menggunakan getah pemadam

• membuat satu garisan pada maklumat yang salah

• menggoyakkan halaman yang mengandungi maklumat salah

Semasa menulis laporan pesakit dalam case note, anda tidak dibenarkan meninggalkan ruangan kosong kerana

• menjimatkan kertas

• menghalang maklumat ditambah

• menjadikan maklumat lebih teratur

• menjadikan laporan kelihatan lebih kemas

Jika anda mendapati laporan perawatan pesakit tidak ditandatangani, apakah yang perlu anda lakukan?

• isi laporan kejadian

• laporkan kepada penyelia anda

• biarkan kerana ia akan mengambil pada syif seterusnya

• cari individu yang menulis laporan tersebut untuk mendapatkan tanda tangannya

Mengapakah dokumentasi perubatan yang lengkap dan tepat penting dalam situasi litigasi perubatan?

• Mengurangkan kos rawatan

• Mempercepatkan keputusan makmal

• Menggantikan keperluan pemeriksaan pesakit

• Menyediakan bukti yang sah dalam perbicaraan

Apakah tindakan yang perlu diambil jika berlaku kesilapan dalam catatan perubatan?

• Membuang helaian rekod yang salah

• Memadam maklumat dengan “liquid paper”

• Menggunakan pemadam untuk membetulkan kesilapan

• Memotong secara kemas dan membuat pembetulan dengan tandatangan serta tarikh