1.4 Medical Record

Tujuan rekod perubatan pesakit adalah untuk *

• kegunaan perundangan

• penyimpanan pihak tertentu

• digunakan oleh pihak ketiga jika perlu

• merekodkan semua data ahli keluarga

Apakah ciri rekod perubatan yang baik?*

• Tulisan hendaklah ringkas

• Boleh diubahsuai oleh staf lain

• Mengandungi nama pesakit sahaja

• Maklumat perlulah lengkap dan padat

Elemen yang penting dalam mendokumentasi rekod perubatan adalah*

• memfailkan setiap maklumat perawatan dan rawatan pesakit

• menggunakan borang serta format yang disediakan oleh jabatan

• penggunaan kata singkatan yang hanya difahami oleh rakan-rakan

• catatan lengkap dan ditandatangani pegawai perubatan tanpa cop jawatan

• Dilarang menggunakan cecair pemadam (correction fluid)

• Dilarang untuk memadam dan menghapuskan kesalahan tersebut

• dilarang untuk menipu dengan mengubahsuai fakta/rekod

Penyataan berikuit adalah berkaitan dengan

• pengurusan dokumen di Unit Rekod Perubatan

• elemen-elemn penting dalam rekod perubatan

• menggelakkan berlakunya medical error dan near misses

• mekanisma untuk membetulkan dan mengekalkan rekod perubatan

Berikut merupakan kandungan utama dalam rekod perubatan kecuali *

• bil perubatan

• laporan makmal patologi

• nota klinikal pegawai perubatan

• perbincangan dengan ahli keluarga pesakit

Semasa menulis laporan pesakit dalam case note, anda tidak dibenarkan meninggalkan ruangan kosong kerana

• menjimatkan kertas

• menghalang maklumat ditambah

• menjadikan maklumat lebih teratur

• menjadikan laporan kelihatan lebih kemas

Mengapakah dokumentasi perubatan yang lengkap dan tepat penting dalam situasi litigasi perubatan?

• Mengurangkan kos rawatan

• Mempercepatkan keputusan makmal

• Menggantikan keperluan pemeriksaan pesakit

• Menyediakan bukti yang sah dalam perbicaraan

Seorang jururawat mendapati bahawa catatan dalam rekod perubatan pesakit adalah tidak jelas dan tiada masa serta tarikh yang dinyatakan. Apakah langkah terbaik yang perlu diambil oleh jururawat tersebut?

• Abaikan rekod tersebut kerana pesakit telah sembuh

• Simpan rekod tersebut tanpa sebarang tindakan lanjut

• Tambahkan tarikh dan masa sendiri tanpa merujuk kepada pegawai perubatan

• Laporkan kepada pegawai perubatan yang bertanggungjawab untuk pembetulan segera

Apakah elemen dokumentasi penting yang merangkumi keputusan pemeriksaan makmal dalam rekod medikal?

• Laporan jururawat

• Rekod preskripsi ubatan

• Laporan makmal dan histopatologi

• Nota perbincangan dengan pesakit

Antara berikut, yang manakah contoh rekod elektronik dalam dokumentasi medikal?

• Foto klinikal

• Nota pembedahan

• Rekod berkomputer

• Printout daripada Electrocardiogram (ECG)