4/15

เลขประจำตัวนักเรียน (เช่น 22123)

หมายเลขโทรศัพท์นักเรียน

ระยะทางจากบ้านมาโรงเรียน (กิโลเมตร)

การเดินทางมาโรงเรียน

• เดิน
• รถจักรยาน
• รถจักรยานยนต์
• รถรับส่ง
• รถไฟ

สถานภาพบิดา-มารดา*

• อยู่ด้วยกัน
• แยกกันอยู่
• หย่าร้าง
• มารดาเสียชีวิต
• บิดาเสียชีวิต

บุคคลครอบครัวมีการใช้สารเสพติดหรือไม่

• มี
• ไม่มี

สถานะที่อยู่อาศัย

• บ้านตนเอง
• บ้านญาติ
• บ้านเช่า/บ้านพัก
• อื่นๆ:

ลักษะที่อยู่อาศัย

• บ้านปูน 2 ชั้น
• บ้าน 2 ชั้น ครึ่งปูนครึ่งไม้
• บ้านปูนชั้นเดียว
• บ้านไม้ 2 ชั้น
• บ้านไม้ชั้นเดียว

สภาพที่อยู่อาศัย

• ปกติ
• ชำรุดทรุดโทรม

รายได้ของครอบครัวต่อปี

• ไม่เกิน 40,000 บาท/ปี
• 40,001-99,999 บาท /ปี
• 100,000 บาท ขึ้นไป /ปี