Paciente de 66 años, de origen rural, con antecedentes de tabaquismo de 20 paquetes-año. Debido a un cuadro de disnea progresiva y tos en el año 2017, se realiza estudio, diagnosticándose una enfermedad pulmonar difusa tipo UIP (neumonía intersticial usual), por biopsia quirúrgica, recibiendo varias veces tratamiento con corticoides en forma intermitente.

A fines del año 2020 sufre deterioro progresivo de su capacidad funcional, y baja de peso, con compromiso del estado general. Presenta fiebre y sudoración nocturna. La espirometría resultó dentro de límites normales, la capacidad de difusión (D_Lco) severamente disminuida (42%), con desaturación durante el ejercicio en la caminata de 6 minutos. Del resto de exámenes generales destaca una VHS: 110 mm en la primera hora.

La tomografía computada demuestra una enfermedad pulmonar difusa de distribución segmentaria, con cierto predominio superior, caracterizada por imágenes irregulares, densas, confluentes, que se extienden hasta la periferia, pero respetando la región sub cortical. El estudio detallado, muestra que la lesión elemental es el "árbol en brote", o sea pequeños nódulos densos, interconectados por finas imágenes tubulares que terminan en un tallo central. Estas lesiones van siguiendo las ramificaciones de bronquios mayores, adyacentes (bronquiolos paraxiales) y distales a ellos, generando así el proceso difuso.

La imagen en "árbol en brote", es la lesión elemental en el compromiso de nuestro paciente. Es la manifestación del compromiso granulomatoso de la pequeña vía aérea, a nivel de bronquiolos terminales y respiratorios, los que se engruesan por el compromiso granulomatoso e inflamatorio, dilatando sus lúmenes que son ocupados por exudado y habitualmente se acompañan de pequeños focos de necrosis distal.

¿Cuál es el posible diagnóstico?

Paciente de sexo femenino de 20 años, estudiante de 1^er año de psicología, sin antecedentes patológicos de interés. Consulta en forma ambulatoria a mediados de julio por un cuadro de varias semanas de evolución de moderado dolor torácico con tope inspiratorio, que describe como no progresivo, bilateral y sin otros síntomas asociados. La exploración física general no arrojó hallazgos relevantes.

Se le realizó Rx de tórax proyección PA, en la cual se muestra una opacidad nodular marginal derecha, un nódulo de 12 mm sobreproyectado al lóbulo superior derecho.

La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada 4 días después para mejor caracterización del hallazgo. Se visualiza a nivel del segmento anterior del lóbulo superior derecho una opacidad nodular homogénea de base pleural sin evidencia de calcificaciones.

Dado que la morfología del nódulo orientaba como primera posibilidad a una etiología inflamatorio-infecciosa, la paciente fue exhaustivamente reinterrogada respecto a sus hábitos, mascotas y viajes, surgiendo entonces el antecedente de un viaje hace 6 meses a la selva ecuatoriana.

Los exámenes de laboratorio realizados (hemograma, perfil bioquímico) arrojaron resultados normales, así también como los cultivos de expectoración (corriente, anaerobio, Koch y levaduras), la baciloscopía y la PCR sanguínea para citomegalovirus y adenovirus.

La paciente fue sometida a una resección segmentaria anterior del lóbulo superior derecho vía toracoscópica una semana después, encontrándose un nódulo pulmonar de base pleural unido a la pared a través de adherencias laxas. La biopsia rápida informó un nódulo de aspecto granulomatoso, con un hallazgo de hifas.

¿Cuál es el posible diagnóstico?

Paciente de sexo femenino de 26, consulta por oligomenorrea desde la menarquia, que fue habitualmente tratada con anticonceptivos orales (AO) con los que obtenía hemorragias cíclicas. Actualmente en pareja, desea obtener un embarazo por lo que suspendió los AO volviendo ala situación previa sin lograr el embarazo luego de 8 meses de intentarlo.

Tiene obesidad (74kg con una talla de 156cm; IMC de 30,4) y una tensión arterial de 140/85 mm Hg. En el examen físico se constata piel grasa con lesiones acneicas en espalda y brazos, aumento del vello corporal en la región intermamaria y periareolar, línea media supraumbilical e infraumbilical en muslos, brazos, junto con hiperpigmentación y gruesos surcos por espesamiento de la piel en el cuello y axilas. En la valoración bioquímica se hallan niveles normales de testosterona total de 0, 75 ng/ml (VN < 0,80), de SHBG de 45 nMol/ L (VM 40-100), glucemia en ayunas de 166 mg/dL y FSH y LH normales.

¿Cuál es el posible diagnóstico?

MHM Edad: 17 años Sexo: Fem. Ocupación: Estudiante de enfermería Estado civil: Soltera Antecedentes heredofamiliares. Madre de 40 años de edad, con sobrepeso, padre de 57 años de edad, portador de hipertensión arterial sistémica y obesidad. Hermano de 10 años de edad con obesidad. Niega antecedentes de diabetes mellitus, neoplásicos, cardiopatías, así como de patología tiroidea. Antecedentes personales no patológicos. Originaria y residente del D.F. habita casa con todos los servicios urbanos, sin promiscuidad, sin hacinamiento. Vida sedentaria. Dieta con un alto contenido calórico, rica en grasas y carbohidratos. Toxicomanías positivas: Tabaquismo desde los 15 años de edad, consumo promedio de 3-4 cigarrillos al día. Refiere cuadro de inmunizaciones completo. Antecedentes Gineco-obstétricos. Menarca a los 11 años, ciclos menstruales de 60-90 x 5 con dismenorrea, manejada con naproxen. Inicio de vida sexual a los 16 años. Gestas 0. Método anticonceptivo: Ninguno. Fecha de última menstruación 30 de enero de 2006. Antecedentes personales patológicos. Antecedentes de ictericia neonatal. Cuadro clínico de probable hepatitis a los 15 años sin confirmación bioquímica y sin evidencia de complicaciones. Portadora de astigmatismo desde los 10 años de edad. Acné desde los 12 años de edad hasta la actualidad. Sobrepeso desde los 6 años de edad.

Es enviada a consulta por alteraciones menstruales. Posterior a menarca inicia con ciclos menstruales irregulares (opsomenorrea) que en ocasiones alterna con ciclos de amenorrea de hasta 3 a 6 meses, lográndose regularizar ciclos con la administración de clormadinoma únicamente, administrada durante la segunda fase del ciclo menstrual; se agrega a lo anterior desde hace 9 meses la presencia de vello en mentón, línea infraumbilical y tórax posterior, así como aumento progresivo de peso en los últimos 9 meses.

Presencia de acné en cara, acantosis nigricans en cuello y pliegues, con hirsutismo,

Estudios de laboratorio y gabinete Biometría hemática completa: normal Glucosa: 108 mg/dL Cr 0.9 mg/dL Ac. úrico 7.4 mg/dL Na: 134.8 mEq/L K: 4.03 mEq/L Cl: 107 mEq/L Colesterol total: 195 mg/dL TG: 255 mg/dL HDL-Col: 27 mg/dL LDL-Col: 105 mg/dL VLDL: 59 mg/dL PIE: Negativa FSH: 7.25 mUI/mL LH: 17.88 mUI/mL Estradiol: 64.0 pg/mL Prolactina: 8.3 ng/mL Testosterona: 2.0 ng/mL Cortisol sérico: 18 ug/dL 17-OH-progesterona 2.0 ng/mL Androstenediona: 2.08 ng/mL T4 libre: 1.2 ng/dL TSH: 3.5 ug/dL DHEA-S: 185 ug/dL (35-430 ug/dL) Insulina: 36 ug/mL USG.

Eco: Ovario izquierdo de situación normal, sus medidas son 20 x 32 mm, ecotextura con presencia de imágenes anecoicas que miden aproximadamente 14 x 14 mm. Ovario derecho de forma y situación normal, medidas de 20 x 26 mm ecotextura con imágenes que miden 9 mm aproximadamente.

Podemos establecer en la paciente los siguientes diagnósticos, excepto: