Wayground logo

Free Printable Worksheets

Font size

S
M
L
XL
Worksheets

Uzależnienia od nikotyny - ankieta

Total questions: 11

Worksheet time: 8mins

Name
Class
Date
1.

Twoja płeć...

a)

mężczyzna

b)

kobieta

2.

Twój wiek...

a)

14

b)

15

c)

16

d)

17

e)

18

3.

Używasz wyrobów nikotynowych?

a)

Tak

b)

Nie

c)

Czasami

4.

Jeśli tak, to jak często palisz wyroby nikotynowe?

a)

codziennie

b)

raz na jakiś czas

c)

nie dotyczy

5.

Jeśli dotyczy, jaki rodzaj wyrobów nikotynowych używasz?

a)

zwykłe papierosy

b)

e-papierosy

c)

jednorazówki

d)

snusy/saszetki nikotynowe

e)

nie dotyczy

6.

Jeśli dotyczy, w jakim wieku zapaliłeś po raz pierwszy?

a)

10-13

b)

14-16

c)

17-18

d)

inny

e)

nie dotyczy

7.

Jeśli dotyczy, ile papierosów dziennie palisz?

a)

nie dotyczy

b)

1-5 sztuk

c)

6-10 sztuk

d)

11-20 sztuk

e)

21-40 sztuk

8.

Jeśli dotyczy, jaką kwotę miesięcznie wydajesz na zakup wyrobów nikotynowych?

a)

nie dotyczy

b)

1-20zł

c)

21-80zł

d)

81-150zł

e)

więcej

9.

Jeśli dotyczy, czy palenie jest dla Ciebie przyjemnością?

a)

nie dotyczy

b)

tak

c)

nie

d)

częściowo

10.

Jeśli dotyczy, czy myślisz nad rzuceniem palenia?

a)

tak

b)

nie

c)

nie dotyczy

d)

czasami

11.

Jeśli dotyczy, jakie znasz sposoby na rzucenie nikotyny?

a)

tabletki

b)

silna wola

c)

inne

d)

nie dotyczy