wayground logo

Free Printable Worksheets

Font size

S
M
L
XL
Worksheets

Hubungan SIkap dan Perilaku Wanita Usia Subur Terhadap Pengetahuan Tentang Gizi Prakonsepsi di Wilayah Kelurahan Anduono

Total questions: 52

Worksheet time: 41mins

Name
Class
Date
1.

Terima kasih atas partisipasi anda telah menjadi salah satu peserta survey dan secara suka rela mengisi kuesioner ini. Nama saya Ariawati, Mahasiswi Universitas Halu Oleo (UHO) Fakultas Kedokteran, saat ini saya sedang mengadakan penelitian tentang Hubungan Sikap, Dan Perilaku Wanita Usia Subur Terhadap Pengetahuan Tentang Gizi Prakonsepsi Di wilayah Kelurahan Anduonohu. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner. Hasil survei ini semata-mata akan digunakan untuk tujuan penelitian. Apakah anda bersedia menjadi responden dalam penelitian saya?

a)

Ya, Saya Bersedia

b)

Tidak, Saya Tidak Bersedia

2.

Nomor Hp Responden

4 lines
3.

Nama

4 lines
4.

Umur

4 lines
5.

Jenis Kelamin

4 lines
6.

Pendidikan Terakhir

4 lines
7.

Pekerjaan

4 lines
8.

Apakah gizi prakonsepsi sangat penting untuk kesehatan ibu dan janin?

a)

Ya

b)

Tidak

9.

Apakah kekurangan asam folat dapat menyebabkan cacat tabung saraf pada janin?

a)

Ya

b)

Tidak

10.

Apakah nasi, sayur dan buah termasuk makanan sumber energi?

a)

Ya

b)

Tidak

11.

Apakah konsumsi daging, ikan dan tahu merupakan makanan sumber protein?

a)

Ya

b)

Tidak

12.

Apakah mengonsumsi aneka ragam makanan dapat memenuhi kebutuhan energi?

a)

Ya

b)

Tidak

13.

Apakah pembatasan konsumsi garam dapat mencegah hipertensi dalam kehamilan?

a)

Ya

b)

Tidak

14.

Apakah zat besi merupakan unsur penting dalam pembentukan sel darah merah dan mencegah anemia?

a)

Ya

b)

Tidak

15.

Apakah kebutuhan sumber karbohidrat seperti nasi mencapai 2-3 porsi per hari?

a)

Ya

b)

Tidak

16.

Apakah konsumsi kalsium yang tidak mencukupi meningkatkan risiko ibu mengalami keracunan kehamilan(pre-eklampsia) serta pengeroposan tulang dan gigi?

a)

Ya

b)

Tidak

17.

Apakah konsumsi makanan sumber energi yang melebihi kebutuhan secara terus-menerus akan menyebabkan berat badan berlebih?

a)

Ya

b)

Tidak

18.

Apakah buah berwarna merupakan sumber vitamin yang baik dan buah yang berserat dapat melancarkan BAB?

a)

Ya

b)

Tidak

19.

Apakah ibu yang kekurangan darah atau anemia dapat membahayakan kesehatan ibu dan bayi seperti Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR), perdarahan dan peningkatan risiko kematian?

a)

Ya

b)

Tidak

20.

Apakah kita perlu membatasi makanan manis untuk kesehatan?

a)

Ya

b)

Tidak

21.

Apakah fungsi label pada kemasan adalah agar tahu manfaat dari pangan tersebut?

a)

Ya

b)

Tidak

22.

Apakah minum air 8-12 gelas perhari sangat penting untuk membantu pencernaan, membuang racun, dan menyusun sel dan darah?

a)

Ya

b)

Tidak

23.

Saya akan mengonsumsi nasi, sayur, lauk-pauk dan buah setiap hari.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

24.

Saya selalu berupaya makan buah minimal 1 porsi dan sayur 1 porsi sehari.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

25.

Seharusnya saya memperbanyak konsumsi sayuran hijau dan kacang kacangan untuk menghadapi masa kehamilan.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

26.

Saya tidak perlu konsumsi sayur dan buah setiap hari.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

27.

Sebaiknya saya menimbang berat badan setiap hari agar tetap ideal.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

28.

Makanan ideal saya sehari-hari terdiri dari nasi, lauk-pauk, sayur dan buah.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

29.

Saya tidak harus mengonsumsi nasi 2-3 porsi per hari.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

30.

Saya akan selalu berupaya agar memiliki berat badan normal.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

31.

Saya melakukan olahraga 20-30 setiap harinya.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

32.

Saya mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin (vitamin A, vitamin C, vitamin E, dll).

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

33.

Saya akan berkonsultasi dengan dokter atau ahli gizi sebelum hamil.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

34.

Saya bersedia mengubah pola makan saya demi kesehatan janin.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

35.

Kebutuhan energi saya telah terpenuhi jika berat badan saya normal.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

36.

Untuk mendapatkan sumber serat dan vitamin atau mineral yang berbeda, makan buah dan sayur harus dilakukan secara bergantian.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

37.

Diabetes, tekanan darah tinggi, dan penyakit jantung semuanya berkorelasi dengan pola makan yang manis, asin, dan berminyak sehingga menganggu kesehatan reproduksi.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

38.

Saya mengecek serta memperhatikan berat badan saya secara berkala.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

39.

Saya mengkonsumsi makanan yang beraneka ragam.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

40.

Saya memenuhi kebutuhan zat gizi selama sehari, dengan makan teratur 3 kali sehari.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

41.

Saya mengkonsumsi kentang sebagai pengganti nasi.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

42.

Saya mengkonsumsi sayur paling sedikit 3 kali dalam sehari.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

43.

Saya mengkonsumsi protein hewani maupun protein nabati setiap hari.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

44.

Saya minum air putih 8 gelas dalam sehari.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

45.

Saya mencuci tangan sebelum makan agar mencegah kontaminasi kuman.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

46.

Saya begadang setiap hari.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

47.

Saya membeli garam beryodium.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

48.

Saya selalu memperhatikan kebersihan makanan yang akan saya makan.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

49.

Saya akan makan makanan yang mengandung protein hewani-nabati paling sedikit 2 kali dalam sehari.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

50.

Saya minum air ketika saya merasa haus saja.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

51.

Saya selalu membaca label halal dan label dalam makanan kemasan walaupun saya pernah membeli makanan tersebut.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju

52.

Saya akan mengurangi konsumsi makanan manis, asin dan berlemak.

a)

Sangat Tidak Setuju

b)

Tidak Setuju

c)

Setuju

d)

Sangat Setuju