NEW
Font size
WorksheetsENAMED 2025
Total questions: 9
Worksheet time: 18mins
Paciente do sexo masculino, 59 anos, obeso e com história de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) de longa data, sem uso regular de medicação. Procura atendimento por disfagia progressiva, principalmente para sólidos, e pirose refratária nos últimos 6 meses. A endoscopia digestiva alta (EDA) revela lesão polipoide, séssil, no esôfago distal (35 cm da arcada dentária), compatível com Adenocarcinoma bem diferenciado. O ultrassom endoscópico (EUS) subsequente demonstrou que a lesão invade a camada submucosa (SM3), sem invasão da muscular própria. O EUS identificou dois linfonodos regionais perilesionais, menores que 5 mm, com aspecto hipoecogênico e margens regulares, não submetidos à PAAF. A tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdômen excluiu metástases a distância. A avaliação cardiológica o classifica como risco cirúrgico ASA II.
Com base nos achados de estadiamento e visando a melhor sobrevida oncológica, qual é a conduta inicial mais adequada para este paciente?
(A) Esofagectomia imediata (cirurgia primária) com linfadenectomia de dois campos, sem terapia neoadjuvante ou adjuvante, pois a lesão é T1b (submucosa) e o N é inconclusivo (N0/Nx).
(B) Terapia endoscópica (mucosectomia ou ablação por radiofrequência), visto que a lesão é precoce (T1) e não invade a muscular própria, sendo a cirurgia muito mórbida.
(C) Quimiorradioterapia neoadjuvante (QRT) com esquema CROSS por 5 semanas, seguida de reavaliação cirúrgica, em razão da suspeita de doença nodal (N indeterminado).
(D) Quimioterapia perioperatória com o esquema FLOT por 4 ciclos pré-operatórios, seguida de esofagectomia, devido ao estadiamento T1b N0/Nx de localização distal.
(E) Acompanhamento com TC a cada 3 meses e repetição do EUS em 6 meses, considerando que o N é incerto e a lesão primária é de baixo risco (não ultrapassa a muscular própria).
Paciente do sexo feminino, 62 anos, com história de anemia ferropriva inexplicada há 8 meses, plenitude pós-prandial precoce e perda ponderal de 15 kg no último ano. A endoscopia digestiva alta (EDA) revelou lesão ulcerada e infiltrativa na incisura angular, com o laudo histopatológico confirmando Adenocarcinoma Gástrico, tipo Intestinal de Lauren. O estadiamento prosseguiu com ultrassom endoscópico (EUS), que demonstrou tumor invadindo a camada serosa (T3), e identificou múltiplos linfonodos perigástricos com características suspeitas de malignidade (N+). A tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdômen não evidenciou metástases a distância (M0). Uma laparoscopia diagnóstica foi realizada e não encontrou doença peritoneal.
Considerando o estadiamento clínico e as diretrizes atuais para tumores gástricos localmente avançados, qual é a conduta terapêutica mais adequada neste momento?
(A) Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 imediata, seguida de quimioterapia adjuvante apenas se houver margem cirúrgica positiva (R1), dado o tipo histológico Intestinal de Lauren.
(B) Quimioterapia isolada neoadjuvante com o esquema FLOT por 4 ciclos, seguida de reestadiamento e, posteriormente, gastrectomia com linfadenectomia D2 e mais 4 ciclos de quimioterapia.
(C) Radioterapia neoadjuvante exclusiva, seguida de cirurgia, uma vez que a invasão da serosa (T3) aumenta o risco de recidiva local, e o carcinoma Intestinal é radiossensível.
(D) Gastrectomia total imediata com linfadenectomia D2, pois a lesão infiltrativa na incisura angular requer margem proximal ampla, e o estadiamento já está definido por TC.
(E) Quimiorradioterapia (QRT) neoadjuvante com esquema baseado em 5-fluorouracil, seguida de gastrectomia, seguindo o protocolo INT-0116, mais adequado para T3 N+.
Paciente do sexo masculino, 72 anos, tabagista e etilista, procura o ambulatório de clínica médica com queixa de icterícia progressiva e indolor há 4 semanas. Relata inapetência, astenia intensa e perda ponderal de 9 kg no último trimestre. O exame físico evidencia icterícia 3+/4+ e massa abdominal palpável no hipocôndrio direito, macia e indolor (sinal de Courvoisier positivo ). Exames laboratoriais mostram bilirrubinas totais 12,5 mg/dL (direta 11,8 mg/dL), fosfatase alcalina e Gama GT elevadas. O CA 19-9 é de 1.890 U/mL.
A Tomografia Computadorizada (TC) trifásica de abdômen é realizada e revela massa sólida de 3,5 cm na cabeça do pâncreas. A imagem demonstra contato íntimo com a Artéria Mesentérica Superior (AMS) por uma extensão de 120∘ de sua circunferência, com o contorno da veia mesentérica superior (VMS) e da veia porta (VP) preservados. Não há evidência de metástases a distância no exame.
(A) O tumor é classificado como Ressecável; a conduta é a duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple) imediata, com biópsia intraoperatória para confirmação histológica.
(B) O tumor é classificado como Irressecável; a conduta é a drenagem biliar endoscópica (prótese) e início imediato de quimioterapia paliativa (FOLFIRINOX ou Gemcitabina/Nab-paclitaxel).
(C) O tumor é classificado como Borderline Ressecável; a conduta é o início de terapia neoadjuvante (FOLFIRINOX) seguida de reavaliação para potencial cirurgia.
(D) O tumor é classificado como Borderline Ressecável; a conduta é a drenagem biliar por CPRE, seguida de biópsia percutânea para confirmação histológica antes de qualquer intervenção oncológica.
(E) O tumor é classificado como Ressecável, pois o critério de irressecabilidade só é atingido com o envolvimento arterial maior que 180∘ ou invasão completa da VMS/VP; a conduta é a QRT neoadjuvante antes da cirurgia.
Paciente do sexo masculino, 56 anos, com diagnóstico prévio de cirrose hepática por hepatite C (HCV) e etilismo. Encontra-se assintomático, em seguimento regular, e seus exames laboratoriais recentes são: Bilirrubina total 1,1 mg/dL, Albumina 3,6 g/dL, INR 1,2 e ausência de ascite. Sua classificação de função hepática é Child-Pugh A. A ultrassonografia de rastreio de 6 em 6 meses detectou um nódulo hepático.
A Tomografia Computadorizada (TC) trifásica confirmou um único nódulo de 4,5 cm no segmento VIII, com padrão de realce arterial precoce (wash-in) e clareamento (wash-out) na fase portal/venosa, achados típicos de Carcinoma Hepatocelular (CHC). Não há evidência de invasão vascular ou metástases a distância.
De acordo com o estadiamento de Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) e as opções de tratamento com maior impacto na sobrevida de longo prazo para este paciente, assinale a conduta curativa mais recomendada:
(A) Ressecção cirúrgica (hepatectomia parcial) imediata do segmento VIII, pois o paciente possui função hepática preservada (Child A) e o nódulo é menor que 5 cm.
(B) Transplante hepático ortotópico, por preencher rigorosamente os Critérios de Milão (nódulo único ≤5 cm) e ser o tratamento com maior taxa de sobrevida em 5 anos para pacientes cirróticos.
(C) Ablação por Radiofrequência (RFA) percutânea, pois a lesão é menor que 5 cm, o que a torna uma opção minimamente invasiva e igualmente eficaz à ressecção.
(D) Quimioembolização Transarterial (TACE), por ser a terapia de escolha no estágio intermediário (BCLC B), já que a ressecção cirúrgica é contraindicada em nódulos únicos maiores que 3 cm.
(E) Quimioterapia sistêmica com Sorafenibe, pois a presença de cirrose avançada, mesmo com Child A, contraindica qualquer intervenção cirúrgica ou ablativa, e o paciente está no estágio BCLC A/B.
Paciente do sexo feminino, 68 anos, com diagnóstico prévio de Colangite Esclerosante Primária (CEP), em seguimento regular. Procura o serviço de emergência com icterícia progressiva, indolor, colúria e prurido intenso há 3 semanas. Exames laboratoriais mostram aumento significativo de bilirrubinas totais (BT=10,2 mg/dL), fosfatase alcalina e CA 19-9 elevado (CA 19-9=850 U/mL).
A Colangioressonância (Colangio-RM), considerada o padrão-ouro de estadiamento anatômico para tumores hilares, revela lesão estenótica e infiltrativa na confluência dos ductos hepáticos, com extensão para o ducto hepático direito (DHD) até o nível do ducto setorial, mas com o ducto hepático esquerdo (DHE) ainda livre. A TC de tórax e abdômen exclui metástases a distância ou invasão vascular complexa.
Diante do diagnóstico de Colangiocarcinoma Hilar (Tumor de Klatskin), assinale a alternativa que indica corretamente a classificação de Bismuth-Corlette e a estratégia de ressecção curativa mais adequada:
(A) Tipo II: O tumor atinge a confluência. A conduta cirúrgica primária é a Hepatectomia Esquerda (Hemi-Hepatectomia Lateral Esquerda) para garantir margem R0.
(B) Tipo I: O tumor está no ducto hepático comum, abaixo da confluência. A cirurgia consiste na ressecção do ducto biliar comum com Hepaticojenunostomia em Y de Roux.
(C) Tipo IIIa: O tumor envolve a confluência e estende-se para o Ducto Hepático Direito. A conduta de escolha para R0 é a Hepatectomia Direita (Hemicolectomia Direita) com ressecção do ducto biliar comum e linfadenectomia.
(D) Tipo IIIb: O tumor envolve a confluência e estende-se para o Ducto Hepático Esquerdo. A conduta é a Quimioterapia Neoadjuvante isolada com o esquema GEMOX, reservando a cirurgia para os casos de resposta completa.
(E) Tipo IV: O tumor é multicêntrico ou invade a confluência e os ductos DHE e DHD bilateralmente. A conduta é o Transplante Hepático, pois é o único tratamento curativo possível para esse estágio.
Paciente do sexo feminino, 48 anos, é atendida no pronto-socorro com quadro de dor abdominal intermitente e anemia ferropriva refratária. A investigação com enterotomografia revela uma massa sólida, bem delimitada, de 7 cm de diâmetro, localizada na parede do jejuno proximal, com crescimento extraluminal. Não há linfonodomegalia significativa ou metástases a distância detectadas na TC.
Uma biópsia guiada por endoscopia profunda (enteroscopia) foi realizada e o laudo anatomopatológico confirmou a presença de Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST), com coloração imuno-histoquímica positiva para CD117 (KIT) e um índice mitótico de 6 mitoses por 50 campos de grande aumento (CGA).
De acordo com o estadiamento de risco para GIST e as diretrizes de tratamento, qual é a conduta terapêutica mais adequada para este paciente?
(A) Quimioterapia neoadjuvante com esquema FOLFOX por 6 ciclos, seguida de cirurgia, devido ao alto risco de recidiva.
(B) Cirurgia de ressecção segmentar do jejuno imediata (cirurgia primária), seguida de Imatinibe adjuvante por 3 anos, considerando o alto risco de recidiva.
(C) Terapia neoadjuvante com Imatinibe por 6 a 9 meses, seguida de ressecção cirúrgica, devido ao grande volume tumoral (7 cm) e índice mitótico limítrofe.
(D) Ressecção cirúrgica da massa com linfadenectomia perijejunal ampla, seguida de vigilância ativa, já que a quimioterapia adjuvante não é eficaz em GIST.
(E) Radioablação da lesão com monitoramento por PET-CT e início de quimioterapia paliativa, uma vez que tumores com 7 cm são considerados irressecáveis.
Com base na sua solicitação, e na análise do material "Modelo Mental Oncológico" para Câncer Colorretal (CCR), criarei uma questão de Nível C focada no tratamento do câncer de Reto localmente avançado, um tópico de alta complexidade que exige a distinção entre a conduta do câncer de cólon e a do reto, e a correta aplicação da terapia neoadjuvante, conforme os pontos de prova cruciais do seu material (especialmente a pegadinha 693).
QUESTÃO 8
Paciente do sexo masculino, 55 anos, previamente hígido, comparece ao ambulatório com queixa de sangramento retal indolor (hematoquezia) e tenesmo há 4 meses. Nega perda ponderal significativa. A colonoscopia revela lesão tumoral ulcerada e circunferencial no reto médio, a 7 cm da borda anal. A biópsia confirmou Adenocarcinoma Retal.
O estadiamento prosseguiu com Tomografia Computadorizada (TC) de tórax e abdômen, que não evidenciou metástases a distância (M0). A Ressonância Magnética (RM) Pélvica de alta resolução demonstrou tumor invadindo a camada muscular própria e a gordura perirretal adjacente, sem invadir a fáscia mesorretal (CRM negativa). Foi confirmada a presença de múltiplos linfonodos mesorretalmente aumentados e suspeitos (N+).
Com base no estadiamento clínico de T3 N+ M0 e nas diretrizes oncológicas atuais para o câncer de reto, qual é a conduta terapêutica inicial mais adequada?
(A) Ressecção cirúrgica imediata (Proctectomia com Excisão Total do Mesorreto - TME), seguida de quimioterapia adjuvante (FOLFOX) e radioterapia adjuvante, se houver margem R1.
(B) Quimioterapia neoadjuvante com esquema FOLFOX por 6 ciclos, seguida de reavaliação cirúrgica com ressecção e quimioterapia adjuvante (Total Neoadjuvant Therapy - TNT).
(C) Quimiorradioterapia (QRT) neoadjuvante (pré-operatória) de longa duração, seguida de reavaliação clínica e cirúrgica (TME) após 8 a 12 semanas.
(D) Amputação abdominoperineal imediata, por se tratar de um tumor baixo (7 cm) com invasão linfonodal, sendo a única forma de obter margem R0.
(E) Ressecção local transanal (TEM/TAMIS), seguida de vigilância ativa, por se tratar de um T3 sem invasão da fáscia mesorretal (CRM negativa).
Paciente do sexo feminino, 49 anos, imunocompetente, comparece ao ambulatório com queixa de dor e sangramento retal durante as evacuações há 5 meses. Ao exame proctológico, é identificada uma lesão ulcerada e infiltrativa de 3 cm de diâmetro na margem anal, estendendo-se para o canal. A biópsia confirmou Carcinoma Espinocelular (CEC) de Canal Anal.
O estadiamento prosseguiu com Ressonância Magnética (RM) pélvica, que classificou o tumor como T2 (invasão da muscular do esfíncter), com linfonodos inguinais e mesorretalmente negativos. A Tomografia Computadorizada (TC) de tórax e abdômen excluiu doença metastática a distância (M0).
De acordo com as diretrizes oncológicas e visando a preservação da função esfincteriana, qual é a conduta terapêutica de primeira linha e intenção curativa para este caso?
(A) Ressecção local transanal da lesão, seguida de quimioterapia adjuvante (FOLFOX) por 6 ciclos, reservando a radioterapia apenas para casos de recidiva local.
(B) Amputação abdominoperineal (AAP) imediata, com confecção de colostomia definitiva, por ser o tratamento cirúrgico radical o único capaz de erradicar o CEC invasivo.
(C) Quimiorradioterapia concomitante (esquema Nigro modificado), utilizando 5-Fluorouracil e Mitomicina C, por ser o tratamento padrão-ouro para o CEC de canal anal.
(D) Quimioterapia isolada neoadjuvante com Cisplatina e 5-Fluorouracil, seguida de reavaliação cirúrgica com ressecção radical, se houver resposta tumoral parcial.
(E) Quimiorradioterapia com o esquema Nigro, seguida de cirurgia de resgate (AAP) em todos os casos, mesmo que haja resposta clínica completa.
Paciente do sexo masculino, 52 anos, comparece à clínica para check-up de rotina. É soropositivo para o Vírus da Hepatite B (HBV) há 15 anos, com carga viral indetectável e em acompanhamento por hepatologista, mas sem cirrose estabelecida até o momento. Seu pai faleceu aos 60 anos devido a um Carcinoma Hepatocelular (CHC). O paciente questiona sobre o risco de câncer e as medidas preventivas ou de rastreamento que deve seguir, dado o histórico e a condição viral.
Com base nos fatores de risco e nas diretrizes oncológicas para tumores digestivos de origem viral, assinale a alternativa correta que descreve a relação do HBV e a conduta de prevenção/rastreamento mais apropriada para este paciente:
(A) O HBV só causa CHC na presença de cirrose avançada, portanto, o rastreamento com Ultrassonografia (USG) e Alfa-fetoproteína (AFP) deve ser iniciado apenas quando o paciente evoluir para Child-Pugh B.
(B) A relação direta do HBV e CHC (carcinogênese direta) permite que o tumor se desenvolva mesmo na ausência de cirrose. O rastreamento de rotina com USG e AFP a cada 6 meses é mandatório.
(C) A única medida preventiva eficaz neste caso é o controle rigoroso do etilismo, uma vez que a carga viral indetectável do HBV elimina o risco de câncer.
(D) O rastreamento de CHC não é indicado, pois o transplante hepático é o tratamento de escolha para o CHC relacionado ao HBV, e o paciente não preenche os Critérios de Milão.
(E) A vacinação contra o Vírus da Hepatite C (HCV) é a prioridade, pois a coinfecção é o maior fator de risco oncológico, sendo o HBV (controlado) um risco menor.