Varón de 52 años, con antecedente de consumo crónico de alcohol desde hace más de 20 años (100 g/día “solo los fines de semana largos”). Acude a Urgencias con ictericia, fiebre y malestar general. En la analítica destaca GOT 150 U/l, GPT 70 U/l, bilirrubina total 14 mg/dL, INR 2,1, tiempo de protrombina 16,4 seg, leucocitos 18.000/mm3. Te planteas iniciar tratamiento con prednisolona. ¿Cuál es la actitud más adecuada antes de iniciar el tratamiento con corticoides?

Varón de 45 años, con antecedentes de HTA y DL, acude por dolor epigástrico irradiado a ambos hipocondrios y espalda desde ayer por la noche, asocia vómitos y sensación distérmica. Refiere haber estado comiendo mucho fuera últimamente y haber aumentado su ingesta de alcohol diario en los últimos meses. Analíticamente presenta leucocitosis 13.000, PCR 10 mg/dl, amilasa 1.200, lipasa 1.600. ¿Cuál es tu siguiente paso?

Mujer de 60 años que acude a urgencias por cuadro de 4 días de evolución de dolor epigástrico irradiado en cinturón, analíticamente compatible con pancreatitis aguda. En urgencias presenta fiebre de 38ºC, taquicardia a 110 lpm y elevación de PCR a 35 mg/dl. Se realiza un TC urgente en el que se objetiva una colección peripancreática de 10 cm con gas en su interior. ¿Qué toca hacer?

Mujer de 46 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia. Acude al servicio de Urgencias por presentar desde hace 48 horas dolor en hipocondrio derecho y sensación distérmica, con fiebre en domicilio mayor de 38 °C, que ha aumentado en intensidad. Refiere náuseas y vómitos, sin alteraciones del tránsito intestinal. Comenta además ictericia y coluria. A la exploración, se encuentra hemodinámicamente estable, con temperatura de 38,2 °C. El abdomen presenta dolor a la palpación en el hemiabdomen derecho, con signo de Murphy dudoso, ruidos hidroaéreos presentes y normales, sin masas ni megalias. Se aprecia ictericia en piel y mucosas. En la analítica destaca leucocitosis de 16 300/mm³ con neutrofilia de 10 300/mm³, alteración mixta del perfil hepático de predominio colestásico con bilirrubina total de 5,8 mg/dL, proteína C reactiva de 9,3 mg/dL, procalcitonina de 4,2 ng/mL y coagulación normal..¿Qué diagnóstico es más probable?

Mujer de 75 años IABVD, antecedentes de FRCV, FA anticoagulada, estenosis aórtica leve, ERC, SAOS con CPAP, acude a urgencias por cuadro compatible con colecistitis aguda. Analíticamente, elevación de FA y GGT, Bb 3. Se realiza ecografía con dilatación de colédoco y coledocolitiasis. ¿Cuál sería la actitud a seguir? ¿Qué medida resuelve la causa??

Varón con cirrosis alcohólica Child-Pugh B7 con datos de HTP y descompensaciones previas en forma de DEA. En tratamiento con carvedilol como profilaxis primaria. En el último año no ha requerido ingresos hospitalarios. Acude a urgencias por cuadro de fiebre, distensión abdominal y sensación de torpeza de 48h de evolución. Ecográficamente se objetiva ascitis grado 2, por lo que se realiza paracentesis diagnóstica con los siguientes resultados: glucosa 70 mg/dl, proteínas de 2,5 g/dl, leucocitos 700/mm³ con un 65% de PMN, cultivo y anatomía patológica pendiente.

¿Qué planteamiento considerarías correcto?

Paciente cirrótico con ascitis desarrolla creatinina 2.3 con previa de 0.9.¿Qué actitud tomarías?

Varón de 82 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular paroxística y estenosis aórtica moderada. Acude al servicio de Urgencias por presentar desde hace 48 horas dolor abdominal difuso y sensación distérmica, sin fiebre objetivada, que ha aumentado en intensidad. Niega náuseas, vómitos, sí que refiere diarrea con restos hemáticos. A la exploración, se encuentra hemodinámicamente estable y afebril. El abdomen presenta dolor a la palpación abdominal, con discreto peritonismo dudoso, ruidos hidroaéreos presentes y normales, sin apreciarse masas ni megalias. Analítica con elevación de RFA, LDH y láctico.

¿que .sospechas como etiología más probable?

Un varón de 67 años, con antecedentes de estenosis péptica tratada con dilataciones, acude por imposibilidad para tragar líquidos ni sólidos tras comer carne en la cena. Presenta sialorrea, pero sin dificultad respiratoria.¿Cuál es la actitud más adecuada?

Mujer de 80 años con demencia y estreñimiento crónico que presenta distensión abdominal progresiva, dolor y vómitos oscuros visualizados por el R1, impresionan de “vómitos en posos de café”. La radiografía abdominal muestra distensión en flanco derecho y la TC confirma vólvulo de ciego sin signos de isquemia.¿Cuál es el manejo inicial más adecuado?

Mujer de 80 años con demencia y estreñimiento crónico que presenta distensión abdominal progresiva, dolor y vómitos oscuros visualizados por el R1, impresionan de “vómitos en posos de café”. La radiografía abdominal muestra distensión en flanco derecho y la TC confirma vólvulo de ciego sin signos de isquemia.¿Qué debe hacerse?

Varón de 58 años con cirrosis alcohólica (abstinente) Child-Pugh B8, consulta por hematemesis (autolimitada) y melenas. TA 120/60 mmHg, FC 80 lpm. Hb 7,8 g/dL, plaquetas 65.000, INR 1.7..¿Cuál es la actitud inicial correcta?

Son las 6 de la tarde de un sábado y estás en P2, en el primer despacho. La guardia está milagrosamente tranquila y todo parece en calma. De repente llega un paciente al BOX 0 con sospecha de infarto, y todo el mundo sale corriendo hacia allí. En ese momento aparece Gema, la enfermera del control 1, que es muy pesada y lleva toda la tarde dándote el coñazo. Te cuenta que ha subido una chica de amarillos, que la tienes en el BOX 7, y que si puedes acercarte a echarle un vistazo, porque la paciente no para de hacer preguntas, quiere hablar con un médico, y ella ya no sabe qué contestarle. Como la enfermera es muy pesada y todos parecen ocupados en el BOX 0, decides acercarte tú al BOX 7 a ver qué te encuentras. Resulta que se trata de una mujer de 28 años con colitis ulcerosa extensa, que presenta diarrea sanguinolenta 8 veces al día, fiebre de 38,5 °C, FC 110 lpm, Hb 10,3 g/dL y PCR normal. El abdomen está blando, sin signos de peritonismo, y la paciente se encuentra algo taquicárdica pero hemodinámicamente estable.

Eres el residente que la valora. Como luego el adjunto te va a preguntar “¿a ver qué es lo que tiene?, ¿y por qué han subido de amarillos a una chica joven?”, decides tomar la iniciativa y, aunque seas un R1, plantear el posible manejo:

Son las 2 de la mañana y estás en amarillos-P3. La adjunta ya se ha ido a dormir y te has quedado solo con tus dos co-R y un pobre R1 al que, en su primera guardia, han bajado a P3 a ayudar y que no sabe ni por dónde le da el aire. Te toca valorar al siguiente paciente: varón de 35 años con enfermedad de Crohn ileocecal, que presenta dolor abdominal progresivo en fosa iliaca derecha y distensión desde hace 24 h, con náuseas, vómitos y ausencia de expulsión de heces y gases. No tiene fiebre ni taquicardia (FC 78 lpm). La PCR es de 2 mg/L. A la exploración, el abdomen está distendido, con ruidos metálicos y dolor localizado en FID.

Como eres muy listo y estuviste muy atento en el curso de Digestivo sobre enfermedad inflamatoria intestinal, ya tienes clara tu sospecha diagnóstica: se trata de un brote suboclusivo en un paciente con enfermedad de Crohn.

Sabes que lo que tienes que hacer a continuación es: