Menentukan diagnosis medis

Mengumpulkan data menyeluruh tentang kondisi klien

Menetapkan intervensi dokter

Menetapkan rencana pembiayaan

Menilai efektivitas terapi

A. PIE

B. SOAP

C. PES

D. SP2K

E. ASKEP

Klien mengatakan pusing

Klien mengaku mual

Klien mengatakan tidak nyaman

Klien merasa lapar

TD 120/80 mmHg

Umum, sulit diukur

Spesifik, terukur, rasional, dapat dicapai, terdapat jangka waktu

Umum dan luas

Tidak terikat waktu

Bergantung pada kondisi medis

Mengobati penyakit

Mengatasi etiologi masalah keperawatan

Mengganti tindakan medis

Menghilangkan diagnosa medis

Mengatur manajemen ruang

Menyusun rencana tindakan

Mengumpulkan data

Melakukan tindakan sesuai rencana

Menghentikan diagnosa

Membuat laporan kasus

Menentukan diagnosa medis

Menilai apakah tujuan tercapai

Mengganti perawat yang bertugas

Mengidentifikasi biaya

Menentukan jadwal kontrol

Menyusun diagnosa keperawatan

Menetapkan hasil yang diharapkan

Menentukan jadwal tindakan

Menetapkan diagnosa medis

Membuat SOP

Hasil keperawatan

Tujuan jangka panjang

Intervensi keperawatan

Diagnosa keperawatan

Standar evaluasi

Subjektif

Standar

Symptom

Sampling

Sinopsis

Ansietas

Harga diri rendah

Nyeri akut

Gangguan konsep diri

Koping tidak efektif

Implementasi

Diagnosa

Pengkajian

Evaluasi

Dokumentasi

Sulit diukur untuk meningkatkan kompleksitas

Spesifik, terukur, dan fokus pada kondisi klien

Disusun oleh dokter

Berbasis diagnosis medis

Mengikuti standar rumah sakit

Outcome evaluation

Process evaluation

Impact evaluation

Struktur evaluasi

Analisis SWOT

Evidence

Evaluation

Examination

Education

Emergency

A. “Pasien tampak gelisah”

B. “Keluhan tidak masuk akal”

C. “Keluarga menyebalkan”

D. “Pasien mungkin berbohong”

E. “Perawat lupa memberikan obat”

Mencatat data objektif

Menulis segera setelah tindakan

Menggunakan singkatan tidak baku

Menulis tanpa opini

Menyertakan tanda tangan

Mempercepat akses data

Mengurangi kesalahan tulis

Meningkatkan keamanan data

Mengurangi biaya perawatan

Memudahkan kolaborasi

Keluhan yang dirasakan pasien

Pendapat perawat

Data yang dapat diobservasi dan diukur

Tanggapan keluarga

Prediksi terhadap kondisi pasien

Nama dokter

Tanda tangan keluarga

Nama obat, dosis, rute, waktu

Kondisi ekonomi pasien

Nomor kamar

Menghapus dengan tipe-x

Merobek halaman

Menutup dengan stiker

Coret satu garis, beri paraf

Tidak usah diperbaiki

Mengganti balutan

Memberi edukasi

Skala nyeri turun dari 7 menjadi 3

Pasien terlihat pasrah

Perlu kolaborasi dengan dokter

Reaksi keluarga saja

Durasi edukasi

Isi edukasi dan respon pasien

Identitas lengkap pasien

Nama instruktur

Pernyataan pasien bahwa ia cemas

Keluhan pasien merasa mual

Pasien mengatakan sulit tidur

Pasien merasa kedinginan

TD 130/80 mmHg