فقط یک بار در پایان هفته

چندین بار در روز به عنوان بخشی از مراقبت‌های روتین

فقط پس از ویزیت پزشک

فقط در مواقع اضطراری

آنها باید در اماکن عمومی ارائه شوند تا شفافیت افزایش یابد.

آنها باید غیررسمی و مختصر و بدون تأیید باشند

آنها باید دقیق و محرمانه باشند و در فضای مناسبی برای محافظت از حریم خصوصی بیمار ارائه شوند.

آنها باید نظرات شخصی در مورد همکاران را شامل شوند

به روز رسانی بودجه اداری

خلاصه‌ای مختصر از فعالیت‌ها و شرایط بیمار در زمان ترک بخش

یافته‌های پژوهشی از مطالعات دانشگاهی

طرح های توسعه جامعه

برای تعیین روزهای تعطیل

برای آشنایی پرستاران جدید با شرایط بیماران تا بتوانند مراقبت‌های لازم را با دقت بیشتری انجام دهند.

برای ارائه معیارهای بازاریابی

آموزش پرستاران در زمینه رویه‌های صدور صورتحساب

در پایان ماه قبل

در ابتدای شیفت جدید

کنفرانس های بعد از ترخیص

در طول ممیزی سالانه

فقط مقالات کتبی

بحث به سبک کنفرانس یا جلسات دورهمی کنار تخت

خبرنامه های ایمیل

پادکست های ضبط شده

5 to 10 minutes

15 to 20 minutes

30 to 45 minutes

60 to 90 minutes

اسامی پرستاران و پرسنل

تاریخ و ساعت شیفت

شرایط بیماران و اطلاعات لازم

اقدامات و مسئولیت‌های مربوط به پرستاران در طول تحویل

گزارش‌های ارسال شده از طریق پست برای بیماران

گزارش‌های شفاهی که از طریق تلفن بین پرستاران رد و بدل می‌شود تا اطلاعات لازم بیمار به اشتراک گذاشته شود

صورتحساب‌های خودکار

اعلان‌های عمومی در سالن‌های انتظار

وقتی پرستاران در یک اتاق هستند و می‌توانند رو در رو صحبت کنند

وقتی پرستاران در محل بیمار هستند و نیازی به ارتباط ندارند

وقتی پرستاران نمی‌توانند در محل بیمار باشند و باید از راه دور و به صورت شفاهی اطلاعات را رد و بدل کنند

هنگام آماده‌سازی به‌روزرسانی‌های رسانه‌های اجتماعی

تغییرات فوری در وضعیت بیمار

نتایج آزمایشات آزمایشگاهی

درخواست‌های مربوط به دستورات پزشکی

پیشنهاد رستوران‌های نزدیک بیمارستان

گزارش بازاریابی که خلاصه‌ای از فعالیت‌های اطلاع‌رسانی در بیمارستان را ارائه می‌دهد

گزارشی که هنگام انتقال بیمار از یک بخش به بخش دیگر یا از یک بیمارستان به بیمارستان دیگر استفاده می‌شود و اطلاعات لازم برای مراقبت در مکان جدید را ارائه می‌دهد

خلاصه حقوق و دستمزد ماهانه

اعلامیه برنامه ریزی داوطلبانه

نام و شماره پرونده بیمار

تاریخ و زمان انتقال

دلایل انتقال

وضعیت جسمی بیمار و درمان‌های انجام شده

ارتقاء کیفیت مراقبت‌های پرستاری و افزایش ایمنی بیمار

افزایش کارایی صدور صورتحساب بیمارستان برای اقدامات درمانی

افزایش امتیاز در نظرسنجی‌های رضایت بیمار

بهینه‌سازی برنامه‌ریزی مرخصی کارکنان

تاریخ و زمان وقوع

شرایط و محیط قبل و بعد از حادثه

وضعیت جسمی بیمار

اقدامات انجام شده برای کنترل و مدیریت حادثه

درخواست مرخصی کارکنان برای ماه آینده

وقتی حادثه‌ای رخ می‌دهد که بیماران یا پرستاران را درگیر می‌کند

در پایان هر شیفت کاری روتین صرف نظر از وقایع

فقط برای مسائل مربوط به تعمیر و نگهداری تجهیزات

در طول حسابرسی‌های اداری فصلی

Registered nurses (RNs)

خود مددجویان

داوطلبان بیمارستان

Family caregivers

به موقع

کامل

دقیق

Confidential

مخصوص مددجو

ثبت مراقبت‌های ارائه شده به بیمار در پرونده پزشکی

بدون یادداشت‌های کتبی، به تبادل شفاهی تکیه کنید

فقط رویدادهای غیرمعمول را ثبت کنید و از مراقبت‌های روتین صرف نظر کنید

تحویل مدارک به پزشک معالج

چه اتفاقی افتاد

چه وقتی اتفاق افتاد

کیفیتی که با آن اتفاق افتاد

چرا سیاست بیمارستان نوشته شده است؟

برای ایجاد یک گزارش دقیق از رویدادهای مراقبتی شامل زمان‌بندی و کیفیت

جایگزینی قضاوت بالینی با فرم‌های استاندارد

برای اطمینان از اینکه پرستاران از نظر قانونی مسئول نتایج نیستند

خلاصه کردن نظرات کارکنان به جای رویدادها

دستگاهی کنار تخت که به طور مداوم علائم حیاتی را کنترل می‌کند

ابزاری مختصر و کاربردی برای سازماندهی و ثبت داده‌های بیمار جهت دسترسی سریع تیم

روایتی طولانی که فقط توسط پزشکان برای خلاصه کردن شرح حال بیمار استفاده می‌شود

یک دفتر کل صورتحساب که هزینه‌های بیمارستان را برای یک پذیرش واحد پیگیری می‌کند

این یک چارچوب برای مراقبت از بیمار است.

نیازهای بیمار را به وضوح مشخص می‌کند.

این باید به عنوان بخشی از پرونده بیمار، با خودکار نوشته شود و روزانه به روز شود.

این اختیاری است و می‌تواند به جای مستندسازی، به صورت شفاهی نگهداری شود.

علائم حیاتی (V/S)، میزان مصرف و دفع (I&O) و فعالیت ثبت می‌شوند.

آنها یادداشت‌های غیررسمی هستند که بخشی از سوابق رسمی محسوب نمی‌شوند.

آنها بخشی از پرونده اصلی بیمار هستند و به عنوان یک سند قانونی مورد استفاده قرار می‌گیرند.

آنها فقط دستورات پزشک را ثبت می‌کنند و مشاهدات پرستاری را حذف می‌کنند.

برای حسابرسی گذشته‌نگر هزینه‌های مالی پس از ترخیص

برای بررسی آینده‌نگر مراقبت‌های مورد نیاز و تعیین نتایج پس از یک دوره زمانی مشخص

جایگزینی طرح‌های مراقبت فردی با خلاصه‌های ترخیص عمومی

تعیین وقت اتاق عمل برای بیماران جراحی

آنها اطلاعات مهمی را برای ارزیابی اولیه بیمار ارائه می‌دهند.

آنها بخشی از پرونده بالینی بیمار هستند.

آنها فقط برای تحقیق استفاده می‌شوند و در نمودار گنجانده نشده‌اند.

آنها جایگزین تمام یادداشت‌های روایی پرستاری می‌شوند.

این فرم باید بر اساس فرم موجود بیمارستان تکمیل شود و ابزاری تنبیهی برای تنبیه کارکنان است.

باید با استفاده از یک الگوی شخصی تکمیل شود و از بررسی کیفیت مستثنی است.

این فرم با استفاده از فرم استاندارد بیمارستان تکمیل می‌شود؛ این فرم برای تضمین کیفیت مراقبت است و ابزاری تنبیهی نیست.

این اختیاری است و صرفاً برای مطالبات بیمه در نظر گرفته شده است.

به موقع، دقیق، کامل

مختصر، محرمانه، کدگذاری شده

خلاق، متقاعدکننده، مختصر و مفید

شفاهی، غیررسمی، متناوب

فقط استثنائات غیر معمول و قابل توجه در مورد یافته‌های مورد انتظار

تمام اقدامات معمول و یافته‌های طبیعی و قابل پیش‌بینی

تمام جزئیات مراقبت به صورت روایی، صرف نظر از ارتباط آنها

فقط دستور پزشک بدون یادداشت پرستاری

از ورودهای تکراری جلوگیری می کند

باعث صرفه جویی در زمان می شود

شناسایی سریع مشکل را تسهیل می‌کند

در هر ورودی به روایت روتین و دقیقی نیاز دارد

یک خودکار آبی یا مشکی

یک مداد

یک نشانگر قرمز

هر رنگ خودکار بدون محدودیت

$$1$$ – $$24$$ hour clock

$$1$$ – $$12$$ with AM/PM

بلوک های زمانی مانند

$$7$$ – $$13$$

اعداد رومی

مشخصات کامل بیمار

فقط نام بیمار

فقط تشخیص و دارو

بدون شناسه بیمار

پرستار کشیک آن شیفت

منشی بخش در پایان هفته

سرپرستار ماهی یک بار

سیستم خودکار بدون نیاز به دخالت انسان

Time blocks like $$7$$ – $$13$$ are not used

Time blocks like $$7$$ – $$13$$ are required

Time blocks like $$7$$ – $$13$$ are optional

Time blocks like $$7$$ – $$13$$ are preferred over exact hours

سیستم غدد درون ریز

Central nervous system

Reproductive system

Lymphatic system

Skin

Endocrine

Reproductive

Hematologic

آنها در گزارش پرستاری ثبت می شوند.

آنها تا زمان بررسی پزشک از گزارش خارج نگه داشته می‌شوند.

آنها فقط در صورتی ثبت می‌شوند که تهدیدکننده زندگی باشند.

آنها به صورت شفاهی مورد بحث قرار می‌گیرند اما مستند نمی‌شوند.

Nursing diagnoses

مداخلات پرستاری طبق دستورالعمل‌ها

ارزیابی نهایی و واکنش بیمار پس از مداخلات

جزئیات مجوز بیمه

تاریخ، زمان و نحوه ورود بیمار به بخش (خود، برانکارد، ویلچر و غیره)

فقط نام بیمار و شماره تخت

شرح حال کامل پزشک

شرایط آب و هوایی در هنگام پذیرش

مرتب و خوانا با املای صحیح، بدون پاک شدن یا لکه جوهر

خلاصه نویسی برای صرفه جویی در وقت

فقط تایپ شده، هرگز دست‌نویس نیست

به همراه اختصارات برای هر اصطلاح

جمله را کاملاً پاک کنید و دوباره بنویسید

یک خط نازک و تمیز روی جمله نادرست بکشید و کلمه صحیح را بنویسید (به عنوان تصحیح شده علامت گذاری شده است)

خطا را با برچسب بپوشانید و روی آن بنویسید

خطا را رها کنید و بعداً یادداشت اضافه کنید

تعداد خط خورده‌ها را به حروف ثبت کنید، سپس گزارش را مهر و امضا کنید

نتایج آزمایشگاهی را به گزارش پیوست کنید

گزارش را برای مدیر بخش ایمیل کنید

برای تمیز نگه داشتن گزارش، تمام خطوط تیره را حذف کنید

هیچ فضای خالی نباید در گزارش وجود داشته باشد.

بین هر ورودی یک خط خالی بگذارید.

حاشیه‌های دو اینچی باید از همه طرف رعایت شوند.

فاصله‌ها اختیاری و به صلاحدید نویسنده است.