Casos clínicos Internado

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Hombre de 72 años con FA permanente, HTA, DM2, antecedente de hemorragia digestiva 6 meses atrás y IRC estadio 3 (CrCl 35 mL/min). Hospitalizado por descompensación cardiaca. Actualmente en amiodarona por control de frecuencia y recibiendo enoxaparina profiláctica.

¿Corresponde anticoagulación al alta? ¿Qué agente utilizarías considerando CHA₂DS₂-VASc y HAS-BLED?

Si eliges un NOAC, ¿qué ajuste harías con CrCl 35 y la interacción con amiodarona?

¿Qué monitorización de seguridad implementarías?

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• Indicación: SÍ corresponde anticoagulación (Riesgo alto de ACV, Score 4).

• Fármaco de Elección: Apixabán (Menor riesgo de sangrado digestivo y menor dependencia renal que las alternativas).

• Dosis Ajustada: 2.5 mg cada 12 horas.

  • Fundamento: Aunque por edad/peso quizás no cumpliría criterio estándar, la combinación de CrCl 35 mL/min + Interacción con Amiodarona (aumenta niveles) + Antecedente de Hemorragia obliga a usar la dosis reducida por seguridad.

• Alternativa: Rivaroxabán 15 mg/día (dosis reducida renal), pero vigilando estrechamente sangrado.

• A Evitar: Dabigatrán (Alto riesgo de sangrado gastrointestinal y acumulación peligrosa con CrCl 35).

• Seguimiento de Seguridad:

  • Renal: Creatinina cada 3 meses (CrCl/10).

  • Digestivo: Uso de Omeprazol y vigilancia de anemia/sangrado oculto.

  • Prohibición: Nunca usar AINEs (Ibuprofeno/Ketorolaco).

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Mujer de 58 años con diagnóstico reciente de AR, con esteatosis hepática y AST/ALT 2× LSN. Previa intolerancia a sulfasalazina (rash). No consume alcohol.
Preguntas:

• Si metotrexato está contraindicado por alteración hepática, ¿qué DMARD iniciarías?

• ¿Qué estudios basales solicitar antes de leflunomida y cómo controlar toxicidad?

• Menciona una interacción farmacológica relevante (ej. warfarina).

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• Fármaco de Primera Elección: Hidroxicloroquina (HCQ).

  • Fundamento: Es "hepato-neutra" (único FAME sintético seguro con transaminasas alteradas).

• Alternativa (Solo si AR severa): Leflunomida, pero bajo vigilancia estricta (alto riesgo de hepatotoxicidad adicional).

• Estudios Basales (Pre-Leflunomida):

  • Perfil Hepático completo (confirmar estabilidad).

  • Presión Arterial (riesgo de HTA secundaria).

  • Hemograma (riesgo de mielosupresión).

• Control de Toxicidad (Leflunomida):

  • Monitorizar ALT (SGPT) mensual por 6 meses.

  • Regla de Suspensión: Si ALT sube > 3 veces el valor normal, suspender inmediatamente.

  • Rescate: Usar Colestiramina (Washout) para eliminación rápida en caso de toxicidad.

• Interacción Clave: Warfarina.

  • Efecto: La leflunomida inhibe CYP2C9. Aumenta niveles de Warfarina. Eleva INR (Riesgo de sangrado).

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Paciente de 45 años con colitis ulcerosa en infliximab, diagnosticado con NAC grave y sepsis. Se plantea vancomicina + piperacilina-tazobactam.

• Analiza riesgos y beneficios de este esquema en inmunosuprimido.

• ¿Qué nefrotoxicidad y parámetros PK/PD de vancomicina vigilar?

• Si alergia grave a β-lactámicos, ¿qué alternativas emplearías para cobertura de MRSA + Gram negativos?

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• Análisis Riesgo/Beneficio (Vanco + Pip/Tazo):

  • Beneficio: Cobertura excelente ("Espectro Total") necesaria por la inmunosupresión (Infliximab).

  • Riesgo Crítico: Sinergia Nefrotóxica. La combinación Pip/Tazo + Vancomicina triplica el riesgo de Injuria Renal Aguda (AKI) comparado con otros betalactámicos.

  • Acción: Si hay inestabilidad renal previa, preferir Cefepime o Meropenem en lugar de Pip/Tazo.

• Vigilancia de Nefrotoxicidad (Vancomicina):

  • Parámetro PK/PD: Monitorizar Niveles Valle (Trough) pre-4ta dosis.

  • Meta Terapéutica: Mantener entre 15 - 20 µg/mL (para penetración en pulmón y evitar resistencia).

  • Alerta: Niveles > 20 µg/mL predicen nefrotoxicidad segura.

  • Clínica: Vigilar ascenso de Creatinina $\ge$ 0.3 mg/dL diario.

• Alternativa en Alergia Grave a $\beta$-lactámicos:

  • Esquema Sugerido: Vancomicina (Cubre MRSA) + Aztreonam o Levofloxacino (Cubre Pseudomonas).

  • Fundamento: El Aztreonam es el único betalactámico seguro en anafilaxia (monobactámico). El Levofloxacino aporta excelente potencia pulmonar.

  • Precaución: Evitar Linezolid si es posible por riesgo de citopenias sumado al Infliximab/Sepsis.

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Mujer de 29 años, embarazada de 8 semanas, con LES activo y nefritis lúpica recidivada. Previa exposición a ciclofosfamida.

• ¿Qué inmunosupresores están contraindicados en embarazo y por qué?

• ¿Qué alternativas seguras (p. ej. azatioprina) considerar?

• ¿Qué monitorización materno-fetal implementar?

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• Fármacos Contraindicados (SUSPENDER YA):

  • Micofenolato Mofetilo (MMF) y Ciclofosfamida: Teratógenos Categoría D (Malformaciones faciales, auditivas y esqueléticas).

  • Metotrexato: Teratógeno Categoría X (Aborto y Síndrome de Metotrexato fetal).

• Esquema Seguro de Reemplazo:

  • Hidroxicloroquina (HCQ): MANTENER SIEMPRE. Reduce brotes y previene el Bloqueo Cardíaco Congénito.

  • Azatioprina: Es la elección para reemplazar al Micofenolato (el hígado fetal no la convierte en tóxico).

  • Prednisona/Prednisolona: Segura. La placenta metaboliza e inactiva el 90% antes de llegar al feto.

    • Alerta: NO usar Dexametasona/Betametasona (estos sí cruzan al feto).

• Monitorización Materno-Fetal:

  • Perfil Específico: Solicitar Anti-Ro/SSA y Anti-La/SSB.

  • Riesgo Fetal: Si Anti-Ro es (+), hay riesgo de Lupus Neonatal y Bloqueo AV.

  • Acción: Realizar Ecocardiografía Fetal semanal entre semanas 16 y 26.

  • Vigilancia Materna: Control estricto de Presión Arterial (Alto riesgo de Preeclampsia sobreagregada a la Nefritis).

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Hombre de 67 años con hepatopatía alcohólica y osteomielitis por MRSA. Alergia severa a vancomicina. MIC favorable para linezolid.
Preguntas:

• ¿Qué terapia seleccionarías considerando hepatopatía?

• ¿Qué interacciones y efectos adversos de linezolid son claves en este paciente?

• Si trombocitopenia basal, ¿cómo influye en la elección?

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• Terapia de Primera Elección:

  • Fármaco: Daptomicina.

  • Dosis: 6 - 8 mg/kg IV cada 24 horas.

  • Fundamento: Es segura en daño hepático (no tiene metabolismo CYP significativo) y es bactericida rápida para MRSA.

• Riesgos Críticos del Linezolid (Por qué evitarlo):

  • Toxicidad Hematológica: Alto riesgo de pancitopenia severa por sinergia con el alcohol (daño medular directo + déficit de folatos).

  • Interacción MAO: Riesgo de Síndrome Serotoninérgico (si usa opioides/antidepresivos) o Crisis Hipertensiva (si consume alcohol/tiramina).

  • Toxicidad Mitocondrial: Mayor predisposición a neuropatía y acidosis láctica en hígado enfermo.

• Manejo de Trombocitopenia Basal:

  • Dictamen: Linezolid CONTRAINDICADO (o riesgo inaceptable).

  • Acción: Obliga a usar Daptomicina.

  • Alternativa Oral (Solo si estable): Cotrimoxazol (Trimetoprim/Sulfa) con suplemento de Ácido Folínico, vigilando función hepática.

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Paciente de 55 años, trasplante renal hace 6 meses, en tacrolimus + micofenolato. Presenta diarrea severa, fiebre y PCR elevada. PCR toxina C. difficile positiva.
Preguntas:

• ¿Modificarías temporalmente inmunosupresión? ¿Qué riesgo existe?

• ¿Qué tratamiento elegirías (vancomicina VO o fidaxomicina) y qué interacciones considerar con tacrolimus?

• ¿Con qué frecuencia monitorizar niveles de tacrolimus?

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• Modificación de Inmunosupresión:

  • Acción: SUSPENDER o reducir drásticamente el Micofenolato (es tóxico para el enterocito).

  • Tacrolimus: Mantener (salvo shock).

  • Riesgo: Rechazo Agudo del Injerto (se asume el riesgo para salvar el colon/vida).

• Tratamiento Antibiótico de Elección:

  • Opción 1 (Ideal): Fidaxomicina (Menor tasa de recurrencia en trasplantados).

  • Opción 2: Vancomicina Oral (Nunca Endovenosa para esto).

  • Prohibido: Metronidazol como monoterapia.

• Interacción con Tacrolimus (La "Trampa"):

  • No es Química: Vanco/Fidaxo no tocan el CYP3A4.

  • Es Fisiológica: La diarrea "lava" el Tacrolimus (niveles bajos). Al curar la infección y frenar el tránsito, la absorción del Tacrolimus se dispara.

• Monitorización:

  • Niveles de Tacrolimus cada 48-72 horas.

  • Objetivo: Detectar el pico de absorción post-curación para evitar nefrotoxicidad por sobredosis.

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Mujer 62 años, cirrosis alcohol-relacionada Child-Pugh B, varices esofágicas previas. Diagnosticada de NAC severa y refiere dolor torácico que requiere analgesia.

¿Qué analgésicos evitar (AINEs, paracetamol en altas dosis) y por qué?

• Si administras opioides, ¿qué ajustes y vigilancia harías (encefalopatía, depresión respiratoria)?

• ¿Qué interacciones con antibióticos hepatotóxicos considerar?

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• Fármacos a EVITAR (Contraindicación Absoluta):

  • AINEs (Ibuprofeno, Ketorolaco, etc.):

    • Razón Renal: Bloquean prostaglandinas. Vasoconstricción renal. Precipitan Síndrome Hepatorrenal.

    • Razón Hemorrágica: Aumentan riesgo de sangrado digestivo (varices) y disfunción plaquetaria.

• Paracetamol (Restringido):

  • Dosis Segura: Máximo 2 gramos al día (ej: 1 g cada 12h o 500 mg cada 6h).

  • Fundamento: Seguro en estas dosis; preferible a los AINEs.

• Manejo con Opioides (Si el dolor es severo):

  • Elección: Fentanilo (dosis bajas/tituladas).

    • Ventaja: Sin metabolitos activos tóxicos, vida media corta, ideal para urgencia.

  • Precaución: Evitar Morfina (neurotoxicidad por metabolitos) y Tramadol (baja umbral convulsivo).

• Vigilancia Crítica (La Tríada):

  • Encefalopatía: Dar Lactulosa profiláctica siempre (el estreñimiento por opioides dispara el amonio).

  • Respiratorio: Monitorizar FR y SatO2 continua (riesgo de depresión respiratoria en NAC).

  • Sedación: Evitar sedación excesiva que impida la tos y limpieza bronquial.

• Interacciones Antibióticas (Hepatotoxicidad):

  • Evitar: Amoxicilina/Clavulanato (riesgo alto de daño hepático colestásico).

  • Preferir: Ceftriaxona (Perfil hepático más seguro para el hepatocito).

  • Ojo con Macrólidos: Si usas Claritromicina, reducir dosis de opioides (inhibición CYP3A4).

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Hombre 50 años con ICC (FE 30%) en espironolactona. Celulitis extensa; se propone TMP-SMX. K basal 5.4.

• ¿Qué riesgo genera TMP-SMX con espironolactona y cómo lo manejarías?

• Si MRSA es sensible a clindamicina, ¿es mejor opción? Evalúa eficacia vs riesgo de C. difficile.

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• Riesgo Crítico (TMP-SMX + Espironolactona):

  • Dictamen: CONTRAINDICADO. No iniciar TMP-SMX con K+ basal de 5.4.

  • Mecanismo: El Trimetoprim actúa igual que el Amiloride (bloquea la excreción de potasio en el túbulo distal).

  • Consecuencia: Al sumarse a la Espironolactona, precipita una Hiperkalemia Severa (> 6.5 mEq/L) con riesgo inminente de Paro Cardíaco (Asistolia/FV).

• Evaluación de Clindamicina:

  • Ventaja: Segura cardiovascularmente (no afecta el Potasio ni el Riñón).

  • Desventaja: Alto riesgo de colitis por C. difficile.

  • Requisito: Exigir "D-Test Negativo" para asegurar que la bacteria no se vuelva resistente durante el tratamiento.

• La Mejor Alternativa ("Tercera Vía"):

  • Fármaco: Doxiciclina (100 mg c/12h).

  • Fundamento: Cubre MRSA de comunidad, NO afecta el potasio, es segura en insuficiencia cardíaca y tiene menos riesgo de C. difficile que la Clindamicina.

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Paciente 39 años con colitis ulcerosa en infliximab, con diarrea febril y elevación de PCR. Se sospecha infección oportunista o TB latente no estudiada.

• ¿Qué estudios realizar antes de continuar infliximab (IGRA, cultivo, heces, imágenes)?

• Si TB latente es positiva, ¿cómo ajustar inmunosupresión y qué régimen usar?

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• Conducta Inmediata:

  • SUSPENDER Infliximab: Contraindicado administrar biológicos en paciente febril sin foco aclarado.

• Estudios Obligatorios (Antes de reiniciar):

  • Para TBC: Solicitar IGRA (QuantiFERON) + Radiografía de Tórax.

    • Razón: El PPD puede dar falso negativo por la inmunosupresión; el IGRA es el estándar.

  • Para Diarrea: Toxinas C. difficile y carga viral/biopsia de CMV (Citomegalovirus).

    • Alerta: El CMV puede reactivarse en el colon e imitar un brote severo de CU.

• Manejo si se confirma Tuberculosis Latente:

  • Esquema de Elección: 3HP (Isoniazida + Rifapentina).

    • Dosis: Una vez a la semana por 12 semanas (3 meses).

  • Reinicio del Infliximab: Solo tras completar 1 mes (4 semanas) de tratamiento antituberculoso.

  • Seguridad: Monitorizar transaminasas (riesgo de hepatotoxicidad compartida).

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Mujer 71 años con HTA en tratamiento irregular, FA en warfarina. Ingresa con PA 210/120 y dolor torácico. Alergia intensa a nitratos (cefalea incapacitante).

• ¿Qué agentes IV emplearías (labetalol, nicardipino) y qué precauciones considerar?

• ¿Qué interacciones con warfarina vigilar al iniciar antibióticos durante hospitalización?

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• Fármaco Antihipertensivo de Elección:

  • Labetalol IV: Es el ideal (Bloqueo Alfa+Beta).

  • Beneficio: Baja la presión (postcarga) y frena la frecuencia cardíaca (útil en FA y Angina para bajar consumo de O2).

  • Precaución: Verificar FC basal (No usar si hay bradicardia < 60 lpm).

• Fármacos a EVITAR:

  • Nitroglicerina: Contraindicada por alergia severa.

  • Nitroprusiato: Riesgo de "Robo Coronario" (empeora la isquemia) y toxicidad en ancianos.

  • Hidralazina: Causa taquicardia refleja (pésimo para la angina).

• Alternativas (Si Labetalol no se puede usar):

  • Urapidil o Nicardipino (Vasodilatadores seguros que mantienen flujo coronario).

• Vigilancia de Interacción (Warfarina + Antibióticos):

  • Efecto: El inicio de antibióticos suele elevar el INR (Riesgo de sangrado).

  • Mecanismo: Barrido de flora intestinal (menos Vitamina K) o inhibición enzimática.

  • Antibióticos de Alto Riesgo: Ceftriaxona, Quinolonas (Levofloxacino) y Macrólidos.

  • Prohibido: Cotrimoxazol (Inhibe CYP2C9 $\rightarrow$ Dispara INR).

• Acción Preventiva:

  • Solicitar Control de INR a las 48 horas de iniciar el antibiótico.

  • Reducir preventivamente la dosis de Warfarina si el INR basal ya está alto.