Documentación sanitaria II

Documentación sanitaria II

SERVICIO DE ADMIsIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (SADC).

• servicio médico NO asistencial, de carácter central y adscrito directamente a la dirección del hospital 

• dependen el archivo clínico y la unidad de codificación clínica 

• el SAP hospitalario que es un programa de gestión de pacientes para la práctica del SADC

Multiple Choice

El archivo y el servicio de Codificación dependen de:

• De Urgencias

• Del Hospital

• De la Gerencia

• Del SADC

SERVICIO DE ADMIsIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (SADC).

• Funciones relacionadas con la gestión de los pacientes del hospital

• Autoriza los ingresos programados o urgentesGestiona las camas hospitalarias e informa a los servicios asistenciales de la llegada de los pacientes

  Registro de ingresos y apertura del episodio de ingreso (se da al paciente las etiquetas identificativas)

  Registro de pacientes en lista de espera quirúrgica

SERVICIO DE ADMIsIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (SADC).

• Funciones relacionadas con la gestión de los pacientes del hospital

• • Citación para la preanestesia

  
  

  • Citación de pacientes para CMA

  
  

  • Citación de pacientes para cirugía central

  
  

  • Programación de quirófanos

  
  

  • Registro del alta del paciente

  
  

  • Gestiona los traslados entre servicios hospitalarios

Multiple Choice

La siglas CMA se corresponden con:

• Cirugia mayor ambulatoria

• Cirugia menor ambulatoria

• Cantidad mínima de datos

• Cirugía mínima ambulatoria

SERVICIO DE ADMIsIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (SADC).

• Funciones relacionadas con la gestión de los pacientes del hospital

• • Gestiona el traslado a otros centros hospitalarios, bien para la realización de pruebas especiales o para su ingreso

  • Programa la agenda de las consultas externas mediante la cita previa

  • Hace encuestas sobre el nivel de satisfacción de los usuarios

  • Informa de los derechos y deberes a los usuarios

  • Gestiona los traslados en transporte sanitario

  • Gestión de solicitud de documentos de la HCH

SERVICIO DE ADMIsIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (SADC).

• Funciones relacionadas con la gestión de los pacientes del hospital

• • Gestión de reclamaciones

  
  

  • Gestión de trabajo social

  
  

  • Recuperación y distribución de la información clínica generada del CMBD y elaboración de estadísticas

MECANISMOS DE CIRCULACIÓN DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA. SIS 

• Un SIS (Sistema de Información sanitaria) es el mecanismo para la recogida, elaboración (procesamiento), análisis y transmisión de la información necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios.

• Permite la planificación (recursos materiales, humanos y financieros), gestión y evaluación de los servicios sanitarios, a la vez que sirve de utilidad a la docencia e investigación.

MECANISMOS DE CIRCULACIÓN DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA. SIS 

• INDIZAR (seleccionar) la información relevante que interesa de las HC 

• SERVICIO DE CODIFICACIÓN: traducir la información médica a un lenguaje normalizado a base de códigos numéricos o alfanuméricos que se introducen en un programa informático  

• Se usa para codificar el manual CIE11

MANUAL PARA CODIFICAR

https://icd.who.int/es

https://www.youtube.com/watch?v=oVG8C_kggf0

ALMACENAMIENTO DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA: FUNCIONES DEL ARCHIVO

• EN EL ARCHIVO: en papel: Se archivan siguiendo un método de archivado: numérica, cronológica: clasificación numérica de doble o triple dígito terminal:

• las HC se identifican con un número que es asignado de forma secuencial por el sistema informático del hospital y se clasifican de forma numérica

•  para archivar sólo se tienen en cuenta los dos o tres últimos dígitos que forman el número, de manera que se pueden almacenar por el doble dígito terminal o triple dígito terminal y para que la búsqueda sea más rápida se suele asignar colores a cada dígito que se pegan en el borde exterior del sobre

ALMACENAMIENTO DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA: FUNCIONES DEL ARCHIVO

• Se reciben, se identifica, se archivan, se prestan y se devuelven

• Se custodian: activas y pasivas (5 o 10 años fallecidos o sin asistencia)

•  Expurgo

• DECRETO 178/2005, de 26 de julio, por el que se aprueba el Reglamento que regula la historia clínica en los centros y establecimientos hospitalarios y establece el contenido, conservación y expurgo de sus documentos

• Conservación adecuada y criterios de calidad

ALMACENAMIENTO DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA: BASE DE DATOS INFORMÁTICA. 

• Obligatorio para todos los hospitales nacionales y del SCS de recoger un Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta Hospitalaria (CMBDH): datos de identificación del paciente, datos de identificación del episodio de ingreso (fecha de ingreso, financiación, circunstancia del ingreso, fecha de alta...) y datos clínicos (Diagnóstico principal, Diagnósticos secundarios, procedimientos quirúrgicos, procedimientos terapéuticos y procedimientos diagnósticos)

Multiple Choice

Estas siglas CMBDH significan:

• Compendio Mínimo Básico de Datos al alta Hospitalaria

• Conjunto Máximo Básico de Datos al alta Hospitalaria

• Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta Hospitalaria

• Conjunto Mínimo Básico de Datos al ingreso Hospitalaria

ÚLTIMOS PASOS: RECUPERACIÓN Y DIFUSIÓN

• Pidiendo al archivo la HC justificando la petición

• Petición codificada en el caso de CMBD

• Se remite a otros estamentos: Consejería de Sanidad, Ministerio de Sanidad y Consumo, gerencia y equipos médicos de los hospitales

ASPECTOS LEGALES DE LA HC 

• HC es el documento medicolegal

• PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HC

• obligado por el Código Deontológico de su profesión, también por el Código Penal español 

• accesible únicamente al personal autorizado

• fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de docencia y de investigación en revistas médicas o congresos con permisos de los pacientes para imágenes

• El personal de administración y gestión de los centros sólo podrá acceder a los datos de la HC relacionados con sus funciones.

ASPECTOS LEGALES DE LA HC 

• PROCEDIMIENTO DE CONSTANCIA DE ACCESO A LA HC Y DE SU USO corresponde al SADC

• DERECHOS DE ACCESO A LA HC:paciente, por representación acreditada (autorización), NO acceso si hay perjuicio de terceras personas (pacientes o profesionales), familiares salvo prohibición, en caso de menores o con discapacidad.

• PRESTATARIOS: DENTRO DEL HOSPITAL médicos, asesoría jurídica, atención al paciente y enfermeras (para estudios, asistencia a congresos,..), inspección de la seguridad social. 

• FUERA DEL HOSPITAL: otros hospitales, personal sanitario de otros centros, juzgados, paciente que necesita copias

ASPECTOS LEGALES DE LA HC 

• PROPIETARIO DE LA HC

• autor intelectual de la HC: médico y centro sanitario

• los datos de la HC afectan a la intimidad del paciente y, por lo tanto, son bienes exclusivos de él

• la HC es el resultado de una propiedad compartida entre el médico (y el centro sanitario para el que trabaja) y el paciente.

Multiple Choice

El autor intelectual de la HC es el paciente:

• Verdadero

• Falso

INFORMATIZACIÓN DE LA HC 

HCI se almacenan textos, códigos e imágenes 

HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA 

• base de datos activos, relacionados y flexibles, centrados en un paciente.

• los campos que encontramos en la pantalla siguen el mismo formato que los documentos de la HC en papel

• Fácil accesibilidad a los datos

• Procesamiento estadístico

• El sistema de seguridad se lleva con niveles secuenciales de acceso

Multiple Choice

Entre las ventajas de la HC informatizada NO se encuentran:

• Procesamiento estadístico

• Fácil acceso de datos

• Sistema de seguridad secuencial

• Acceso a todos los niveles para cualquier profesional