CASO CLINICO ASCITIS

CASO CLINICO.

​

TIPS en el tratamiento de la hipertensión portal y sus complicaciones.

Alicante, 2 de Diciembre de 2021  .

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​

Varón 65 años, no RAMC, ex-enolismo desde hace 6 meses.

Cirrosis hepática OH.

• Varices esofágicas grandes en profilaxis con propranolol.

• PBE y episodio de EH asociado hace 1 año 

  Ascitis refractaria que requiere paracentesis evacuadora cada 2     semanas.

DM tipo 2

Hernia umbilical de gran tamaño con piel del saco herniario ulcerada. 

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​Caso Clínico

​Analítica:

​

• Bilirrubina total 1,2 mg/dL

​

• Albumina: 3,0 g/dL

​

• INR: 1,5​

​

• Creatinina: 1,2 mg/dL

​

• ​Na 140 mmol/L

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• Plaquetas 62.000 /mm3 ​

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Meld: 13 puntos

Meld-Na 13 puntos

​Caso Clínico

Multiple Choice

¿ Cual es el pronóstico del paciente ?

• Supervivencia del 90% al año

• Supervivencia menor 50% al año

• Supervivencia 90% a los 3 años

• Supervivencia de 50% a los 3 años

​Remitido para valoracion de TRASPLANTE HEPATICO.

Evaluación completa pre TX HEPATICO

​Etilglucorónido en orina: POSITIVO

​

​Paciente reconoce beber de vez en cuando 1 o 2 cervezas.

​SUSPENSION INCLUSION EN LISTA DE ESPERA THO.

​REMITIDO A LA UNIDAD DE CONDUCTAS ADICTIVAS (UCA)

​Caso Clínico

​Programa de PARACENTESIS EVACUADORAS ( 1 x 10 dias)

Dolor abdominal relacionado con la hernia umbilical

Mala tolerancia a las parancentesis.

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​COLOCACION DE TIPS

¿ Buen Candidato ?

​Caso Clínico

Multiple Choice

¿ Cual de los siguentes FACTORES NO se asocia con el PRONOSTICO post-TIPS ?

• Bilirrubina

• Creatinina

• Edad

• Gradiente de Presión Portal pre TIPS.

​Creat 1.2 mg

​Bilirrubina 1.2 mg

INR 1.5

​Edad < 70 años

MELD 13

​FPS: 0.2 (<0.96)

​Plaquetas < 75,000

​ ¿ TIPS ?

​EH grado I ?

​Caso Clinico

Multiple Choice

¿ Qué estudios son IMPORTANTES antes de la COLOCACIÓN de un TIPS ?

• TAC abdominal

• Ecocardiografia

• Tac abdominal, ecocardiografia y determinacion pro-BNP.

• Ninguno de los anteriores

​ECOCARDIOGRAFIA

Criterios cardiológicos con contraindicación a TIPS

​– Insuficiencia tricuspídea severa.

– FEVI < 40% .

– Hipertensión pulmonar severa (PAP > 45 mmHg)

– Disfunción diastólica grado III

• E/A > 1.5

• Presiones llenado elevadas E/e> 10​

• ​LAVI > 34 mL/min.

​TAC abdominal.

​

​Analitica completa con pro-BNP y coagulacion ( pre-Anestesia).

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EKG

Analitica: Pro-BNP 256 mg/dL , plaquetas 70.000 /mm³ ​

Ecocardiocardiografia

• No valvulopatias

• FEVI = 63%

• ​E/A < 1

• ​E/e´ = 9

• ​LAVI = 31 mL/m²

​Caso Clínico

​DISFUNCION DIASTOLICA GRADO I

​

TAC ABDOMINAL.

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Trombosis parcial de la vena porta a nivel del confluente espleno-portal.

​Caso Clínico

Multiple Choice

En relación a la TROMBOSIS PORTAL en este caso, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA?

• Es una clara CONTRAINDICACION para la colocación del TIPS.

• Es una complicación FRECUENTE en pacientes cirróticos descompensados.

• Su incidencia es mas ALTA en pacientes Child A.

• La anticoagulación esta siempre CONTRAINDICADA en pacientes descompensados.

​TROMBOSIS PORTAL

• ​Prevalencia aprox 20-30% en pacientes cirroticos.

• Más frecuente en pacientes CHILD C y B.

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​Rugivarodom et al . Journal of Clinical and Translational Hepatology 2020;8(4):432-444

​Caso Clínico

• ​GORE^® VIATORR^® TIPS Endoprosthesis with Controlled Expansion specifications 8+2 cm x 10 mm dilatado a 8 mm

​

• GPP basal = 17 mmHg

​

• GPP post TIPS = 7 mmHg

​

​A las 24 horas : estudio hemodinamico ( pac despierto)

​GPP final = 9 mmHg

​CONTROL EN 1 MES en CC.EE.

• Requiere 2 paracentesis tras el primer mes post-TIPS.

• Su mujer refiere que lo ve más despistado que de costumbre

• Alteración ciclo vigilia sueño.

• Analítica: Bil total 3.2, indirecta 2.1, AST/ALT 56/89, Alb 3,1, INR 1,8, Creat 0,5 mg./dL, MELD 17 puntos.

​Caso Clínico

Multiple Choice

En relación a la EH post TIPS, ¿cuál de las siguientes afirmaciones NO es CORRECTA ?

• Su incidencia es muy variable ( 10-50% al año)

• Un GPP por debajo de 5 mmHG es una factor de riesgo

• La incidencia de EH es inferior si se usan prótesis recubiertas en comparación con stents metálicos

• La profilaxis con Rifaximina NO es eficaz para la prevención de la EH según varios estudios.

​EH post TIPS

• ​Incidencia variable: 10-50% al año

• ​Fx riesgo: edad, sarcopenia, MELD, GPP < 5 mm Hg, stents dilatados a 10 mm, stents metalicos no recubiertos.

• Tratamiento: PREVENCION.

  • Embolización de shunts portosistémicos durante o después del TIPS

  • Rifaximina:

    • Riggio et al: No beneficio RFX.

    • Bureau et al: Benificio RFX.

      • Estudio mayor número de pacientes.

      • ​ Uso RFX 2 semanas previas al TIPS.

​Caso Clínico

• ​Inicia tratamiento con Lactulosa + Rifaximina

• ​CONTROL EN 3 MESES POST TIPS

• Control de la ​Ascitis ( 0 paracentesis ) y de la EH.

• Analítica: Bil total 2.2, indirecta 1,4, AST/ALT 30/50, Alb 3,3, INR 1,6, Creat 0,5 mg. MELD 15 puntos.

• ​Eco abdominal:

  • ​Velocidad portal _max 35 cm/seg

  • ​Flujo hepatofugal en ambas ramas intrahepaticas

Multiple Choice

¿ Cuál de los siguientes hallazgos ecográficos NO son CRITERIO DE DISFUNCIÓN del TIPS ?

• FLUJO HEPATOFUGAL en las ramas principales de la vena porta.

• VELOCIDAD MAXIMA PORTAL < 28 cm/seg.

• VELOCIDAD intra-TIPs < 50 cm/seg.

• VELOCIDAD intra-TIPS > 180 cm/seg.

​Caso Clínico

​Control 6 meses

• ​No paracentesis evacuadoras.

• Abstinencia OH.

• ​Mejoría clínica franca ( mejoría de la capacidad funcional del paciente)

• ​Mejoría de la Sarcopenia.

• ​Analitica:

  • ​Bilirubina total 1,8 mg/dL, Albumina 3,5 g/dL, INR 1,6, Creat 0,5 mg/dL

  • MELD 14 Puntos.

​Muchas gracias por vuestra atención