Artritis reumatoide

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Artritis reumatoide

Dr. Luis Oliverio Ambriz García

HRAEB, Octubre 2022

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Duelo a muerte de conocimiento

Introducción a la actividad

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-Fomentar el estudio previo con material sintetizado y organizado

-"Enegertizar" las sesiones

-Consolidar la memoria y aprendizaje con "active recall"

-Pelear académicamente a muerte para ganar el premio y el honor

Definición

La artritis reumatoide es un trastorno inflamatorio crónico de la articulación sinovial caracterizado por artritis poliarticular simétrica que comúnmente afecta las manos, las muñecas y los pies; debido a auto-anticuerpos contra IgG y péptidos citrulinados de manera normal, y con posibles manifestaciones sistémicas.

​ Rheumatoid Arthritis - North America Clinics (2021)

Multiple Select

Seleccione las CORRECTAS sobre la epidemiología de artritis reumatoide

(2 puntos)

• Es la causa más común de artritis inflamatoria

• Es 8 veces más frecuente en mujeres que en hombres

• Su prevalencia en general (aunque variable) es de 0.5-1%

​​

​Prevalencia general de 0.5 a 1%

Hasta 5% en Nativos Americanos

0.4% en mujeres hispanas

2-3 veces más frecuente en mujeres vs hombres

La causa más común de artritis inflamatoria

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Prim Care. 2018 Jun;45(2);237-255​

​Epidemiología

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El HLA-DRB*01 y HLA-DRB*__ son factores de riego para artritis reumatoide

(3 puntos)

​Factores de riesgo genéticos

Concordancia entre gemelos idénticos de 12-15%

HLA-DRB1*01 y HLA-DRB1*04​

​>100 loci identificados

Factores epigéneticos (fumadores)​​

Smolen, J., Aletaha, D., Barton, A. et al. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers 4, 18001 (2018)

Multiple Choice

Seleccione el que NO es factor de riesgo para artritis reumatoide

(1 punto)

• Fumar

• Mala higiene dental

• Consumir alcohol

• Virus de Epstein-Barr

Open Ended

Describe cómo inicia la patogenia de la artritis reumatoide preclínica, en tus palabras

(estilo libre)

​Patogenia de la AR preclínica

Nat Rev Dis Primers 4, 18001 (2018)

-Se presenta a célula T, activando células B, generando autoanticuerpos

-Factor reumatoide, anticuerpos anti-citrulinados

Formación de péptidos

-Empieza con susceptibilidad (factores de riesgo)

-La citrulinación podría inducirse en la microbiota (P. gingivalis o A. actinomycetemcomitans)​

Un continuo

Multiple Choice

La característica de la patogenia en artritis reumatoide ya establecida es...

(3 puntos)

• Infiltración mononuclear sinovial por neutrófilos

• Infiltración mononuclear sinovial, con T CD4+ y macrófagos

• Infiltración de PMN y linfocitos T CD8+

• Infiltración con mastocitos en la membrana sinovial

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Sabemos que la célula "clave" en la patogenia de artritis reumatoide son los sinoviocitos, ¿pero qué proteína de mebrana tienen exactamente?

(6 puntos)

Open Ended

Escriba funciones del líquido sinovial

(estilo libre)

​Pregunta extra...

​Gabriela, di un número

En la artritis reumatoide, ​los sinoviocitos juegan un papel clave. Menciona 2 citocinas que estos secretan cuando se "activan" de manera anormal.

Por 3 puntos

​Patogenia de la artritis reumatoide

Activación anormal de sinoviocitos

Infiltración anormal de células del sistema inmune adaptativo

La mitad de estas son linfocitos T, CD4+ de memoria

Otra parte de estas células son células dendríticas, macrófagos, células mastocitos

Por alguna razón no hay neutrófilos​

Nat Rev Dis Primers 4, 18001 (2018)

​Patogenia de la artritis reumatoide

Los sinoviocitos activados, destruyen

 Metaloproteasas de tipo colagenasas y estromelisinas

Activación anormal de osteoclastos vía RANK

Papel importante del factor de necrosis tumoral (TNF)​

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Nat Rev Dis Primers 4, 18001 (2018)

​Clínica y diagnóstico

Multiple Choice

La artritis reumatoide de Inicio insidioso, se presenta en semanas a meses con fatiga, malestar general, "manos hinchadas", mialgias difusas, aún, sin manifestación articulares. ¿En qué porcentaje se presenta con este patrón?

(2 puntos)

• 25-35%

• 35-45%

• 55-65%

• 65-75%

Open Ended

Explica con tus palabras el por qué de la rigidez matutina. Punto extra si mencionas cuánto tiempo debe durar la rigidez para considerarse "específica" de artritis reumatoide

Multiple Choice

El patrón de inicio agudo-intermedio (días-semanas) suele ser aún más asimétrico que el patrón insidioso.

(2 puntos)

• Verdadero

• Falso

Open Ended

La enfermedad de Still, un patrón más raro aún, tiene algunas características "especiales", menciona todas las que puedas.

Multiple Choice

Hemos de sospechar enfermedad de Still ante serología negativa (FR, anticuerpos antinucleares), fiebre, máculas evanescentes color salmón en tronco, ferritina muy elevada, y descartando diferenciales. ¿Cuáles son criterios mayores de Yamaguchi?

(4 puntotes)

• Fiebre por >1 semana, leucocitosis con >80% de PMN, exantema típico, artralgias de >2 semanas

• Fiebre por >1 mes, leucopenia, mialgias y artralgias de >2 semanas

• Fiebre por >1 semana, dolor faríngeo, adenopatías, esplenomegalia, disfunción hepática,

• Fiebre por >1 mes, adenopatías, esplenomegalia, ANA y FR negativos

• Fiebre por >1 semana, linfadenopatías, artralgias de >2 semanas, ANA negativos

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La tríada de síndrome de Felty es:

(Formato: X + X + X)

(3 puntos)

Multiple Choice

Las articulaciones con un índice mayor cantidad te membrana sinovial son las más afectadas en artritis reumatoide. ¿Cuáles son estas?

(2 puntos)

• Metacarpofalanges, interfalángicas proximales, metatarsofalgángicas, y muñecas

• Metacarpofalanges, interfalángicas distales, muñecas, rodilla

• Muñecas, metacarpofalanges, interfalángicas distales

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La articulación atloaxoidea puede subluxarse, el síntoma más temprano y común es el dolor irradiado hacia el ______, puede ocasionar disfunción medular por compresión de la arteria ______

(3 puntos)

Open Ended

Existen múltiples manifestaciones y deformidades ocasionadas por la artritis reumatoide en las manos y muñecas. Menciona las que puedas.

Open Ended

El nódulo reumatoide es la lesión dérmica más frecuente de la AR; escribe su patogenia. 1 punto.

Multiple Choice

Porcentaje de pacientes que presentan nódulos reumatoides.

• 15-25%

• 45-55%

• 20-35%

• 55-65%

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Escriba diagnósticos diferenciales de los nódulos reumatoides.

(2 puntos)

Open Ended

Menciona manifestaciones extra-articulares de artritis reumatoide.

Anemia inflamatoria

​Eosinofilia

Trombocitosis (40%)

​

Hematológicas

Queratocon-juntivitis

Escleritis o Epiescleritis (<1%)

Oculares

​Manifestaciones extra-articulares

Aritritis reumatoide - Kelley (7ma Ed)

Pericarditis (50%, aunque suele ser leve)

Miocarditis

Bloqueo AV (es raro en realidad)

Cardíaco

Pleuritis

Fibrosis intersticial

Neumopatía nodular

Bronquiolitis

Hipertensión pulmonar

Enfermedad de vías aéreas pequeñas

Síndrome de Caplan​

Pulmonares

​Manifestaciones extra-articulares

Aritritis reumatoide - Kelley (7ma Ed)

Síndrome de Caplan

​Fibrosis intersticial

​Manifestaciones extra-articulares

Aritritis reumatoide - Kelley (7ma Ed)

Multiple Choice

Dentro de los criterios para el diagnóstico de artritis reumatoide, ¿cuáles de estos NO forman parte de ellos? (ACR/EULAR, 2010)

(3 puntos)

• ≥ 1 articulación con sinovitis clínica

• Serología (FR o anti-CCP)

• Reactantes de fase aguda

• Duración de >5 semanas

• >1 erosión periarticular

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El factor reumatoide son anticuerpos Ig_ que se une a la porción Fc de la Ig_

(Formato: X/X)

(3 puntos)

​Factor reumatoide

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Son anticuerpos IgM que se unen a la porción Fc de la IgG

No específicos, pueden estar presentes en sanos (5-10%) u otras enfermedades autoinmunes como lupus (20-30%), infeciones, neoplasias

70% de sensibilidad y 85% de especificidad para AR

Rheumatoid Arthritis - North America Clinics (2021)

Fill in the Blank

Los Anticuerpos antipéptido citrulintado (anti-CCP), son más específicos que el factor reumatoide. Su sensibilidad: 65%, su especificidad: __%

(2 puntos)

Open Ended

Aunque poco usados, menciona otros anticuerpos presentes en artritis reumatoide.

Open Ended

Escribe diagnósticos diferenciales de artritis reumatoide. Todos los que puedas.

Tratamiento

Principios generales

Se recomienda tener función renal, hepática, marcadores de inflamación basales

Se recomienda actualizar las inmunizaciones por el riesgo de inmunosupresión

Se recomienda uso temprano de fármacos modificadores de la enfermedad (FAME)​

EULAR 2019

Multiple Choice

Existe evidencia de que la educación en AR al paciente, mejora el dolor y la incapacidad funcional.

(1 punto)

• Cierto

• Falso

Multiple Choice

El ejercicio físico en artritis reumatoide es seguro, mejora la funcionalidad, pero empeora la actividad de la enfermedad.

(1 punto)

• Verdadero

• Falso

Fill in the Blank

Escriba cuál de estas NO es una vacuna recomendada para adultos con enfermedades autoinmunes y tratamiento inmunosupresor:

Neumococo, Influenza, Hepatitis B, Meningococo, Haemophilus influenzae

Virus del papiloma humano,

Tdap (tétanos, difteria, pertussis) o Td (tétanos, difteria), Herpes Zóster (Zostavax), COVID-19

Multiple Choice

Los AINEs pueden reducir la actividad de la enfermedad en artritis reumatoide. Podrían usarse como monoterapia.

(5 puntos)

• Verdadero muy verdadero

• Falso falso

Open Ended

Describe la utilidad de los esteroides en el tratamiento de artritis reumatoide.

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Podemos dividir los fármacos modificadores de la enfermedad en biológicos y no biológicos. Escribe todos los no biológicos.

(4 puntos si están todos)

Fill in the Blank

El Metotrexate para iniciar el tratamiento (EULAR), aunado a esteroides a dosis bajas. Dosis:____ vía oral, subcutánea o intramuscular

(3 puntos)

Multiple Choice

Se recomienda siempre acompañar el Metotrexate de ácido fólico. La razón es que previene sobre todo:

(2 puntos)

• Mucositis

• Mucositis y hepatoxicidad

• Exacerbaciones

• Efectos teratogénicos

Fill in the Blank

Dosis de ácido fólico al usar metotrexate para artritis reumatoide: X mg/semana o Y mg/día

(Formato: X/Y)

(2 puntos)

Multiple Choice

FAME no biológico recomendado en caso de intolerancia o contraindicación a Metotrexate (EULAR):

(2 puntos)

• Leflunomida (LEF)

• Hidroxicloroquina

• Sulfasalazina (SSZ)

Open Ended

En general, se recomienda usar un FAME biológico, si a pesar de uno no biológico hay aun actividad moderada-grave. ¿Cuáles son los diferentes grupos de FAMEs biológicos usados?

Fill in the Blank

¿Cuáles son FAMEs biológicos del grupo de inhibidores de TNF usados en artritis reumatoide? Menciona 2 por lo menos.

(2 puntos)

Multiple Choice

¿Cuál es el mecanismo de acción del FAME biológico, Tocilizumab?

(3 puntos)

• Anti-TNF

• Inhibidor de JAK

• Antagonista de IL-1

• Antagonista de IL-6

• Ninguna de las opciones

Multiple Choice

En algunas ocasiones, podría usarse terapia combinada si a pesar de monoterapia existe aun actividad de la enfermedad. ¿Con qué combinación (sobre todo) deberías tener cuidado con la hepatotoxicidad?

(1 punto)

• Sulfasalazina + Hidroxicloroquina

• Metotrexate + Hidroxicloroquina

• Metotrexate + Sulfasalazina

Fill in the Blank

Se recomienda el monitoreo de la actividad de la enfermedad cada 1-3 meses, y ajustar tratamiento si no hay mejoría a los _ meses.

Fill in the Blank

Existen muchos índices para medir la actividad de la enfermedad. Escribe 2 por lo menos.

(3 puntos)

Multiple Choice

En caso de remisión, se recomienda no descontinuar la terapia, sólo mantenerla a la dosis efectiva más baja.

(1 punto)

• Verdadero

• Falso

Fill in the Blank

Los pacientes con uso de Metotrexate y Sulfasalazina necesitan seguimiento con biometría hemática, función renal y hepática cada mes por 3 meses, luego cada 3 meses. Si usan Hidroxicloroquina se recomienda evaluación oftamológica basal y cada _ años.

(1 punto)

Multiple Choice

Además de mayor riesgo de infecciones, deformidades óseas/articulares, y trastornos neuropsiquiátricos, los pacientes con artritis reumatoide tienen mayor riesgo de estas neoplasias:

(3 puntos)

• Linfoma de Hodgkin y melanoma

• Gástrico y cáncer de piel no-melanoma

• Linfoma y melanoma

• Linfoma no Hodgkin y cáncer de piel no-melanoma

Multiple Choice

 

Gracias a los avances actuales la mortalidad en artritis reumatoide, es igual a la población en general.

(3 puntos)

• Verdadero

• Falso

​Ganador...

Conclusiones y datos clave

¿Cómo definimos artritis reumatoide?

¿En quiénes es más frecuente la artritis reumatoide?

¿Cuáles son los factores de riesgo genéticos para artritis reumatoide?

¿Cuáles son factores de riesgo no genéticos?

¿Cuáles son los diferentes patrones de presentación clínica de la AR?

Además de afectación articular, ¿qué otras manifestaciones clínicas puede haber?

​¿Cómo hacemos el diagnóstico de artritis reumatoide?

¿Qué tan útiles son las serologías que se suelen solicitar (FR, anti-CCP)?​

Conclusiones y datos clave

¿Cuáles son diagnósticos diferenciales de artritis reumatoide?

¿Cuáles son los principios generales del manejo en AR?

¿Cuáles intervenciones no farmacológicas tienen utilidad en artritis reumatoide?

¿Qué grupos de fármacos tienen utilidad en AR? ¿Cuáles detienen la enfermedad y cuáles no?

¿Con qué y cada cuánto hacemos el seguimiento de la respuesta al tratamiento para la AR?

Además de las deformidades, ¿cuáles son complicaciones?

¿Cuál es el pronóstico en general?

​Gracias