Caso clínico ECMO

​Caso clínico interactivo

Jorge López González

Curso ECMO pediátrico y neonatal​

​Estáis de guardia en la UCIP...

—Paciente de 3 años y 15 kg

—Talla 90 cm; sc 0,6 m2

—Cuadro gripal hacía dos semanas, actualmente afebril. Ingresado hace 4 horas en UCIP. Empeoramiento progresivo del estado general. Intubación y soporte inotrópico en ascenso.

—TAM : 45. PVC: 10. FC 170.

—Soporte inotrópico: DA 10; Ad 0,6; no toleró el Levosimendán por hipotensión.​

—Rx:  Edema Agudo de Pulmón. Intubado.

—

—Parámetros del respirador: Volumen: 120 ml (hace un Pico: 34); PEEP: 12; FR: 30; FiO2 80%.

—

—Oliguria. Furosemida en perfusión.​

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​¿Queréis saber algo más?

Dilatación ventrículo izquierdo. FEVI 10%. No se observa paso de sangre por el foramen oval.​

Gasometría arterial: pH ​7,20; pCO2 50; pO2 80; Hb 10; Láctico 3; HCO3/EB 18/-6

Coag: INR 1,2; TTPA 40 (30)​; Fib 200

BQ: Gluc 150; Urea 40; Cr 0,5. Resto N​

ACT: 140 sg​

​ECO cardio

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Multiple Choice

¿Cuál es vuestro diagnóstico más probable y qué hacéis?

• Sepsis: antibiótico, tal vez plasmaféresis +/- ECMO

• PIMS: NA, serología de COVID ¿el ECMO está indicado?

• Miocarditis: que vengan los del ECMO!!!

• Cualquiera me vale: antibióticos, NA y ECMO

Multiple Choice

Mientras decidíais qué hacer...

• Que alguien le haga electro de 12 derivaciones. ¿Tiene pulso?

• Si no tiene pulso, iniciamos RCP. Carga 60J + masaje. LLamad al ECMO-RCP Team

• Si no tiene pulso, iniciamos RCP. Adrena 1,5 ml y masaje. LLamad al ECMO-RCP Team

• Si no tiene pulso, iniciamos RCP. Amiodarona 75 mg, Ad 1,5 ml y descarga de 60J + masaje. LLamad al ECMO-RCP Team

​Indicaciones ECMO-RCP

üPARADAS PRESENCIADAS

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üTRAS DOS/TRES RONDAS DE FARMACOS

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üBIVENTRICULARES

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üPOSIBILIDAD DE RECUPERACION

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üPOSIBILIDAD DE LISTAR PARA TRASPLANTE​

Multiple Select

¿Qué queréis hacer para la entrada urgente en ECMO?

• Cruzar sangre para purgar el ECMO

• Bolo heparina 50 UI/kg y perfusión de heparina

• Sangre 0- para purgar el ECMO

• Cánula venosa 12

  Cánula arterial 16

• Cánula venosa 16

  Cánula arterial 12

​Objetivos ECMO-RCP

1- Reposo miocárdico: ​suplir 80% GC. Vigilar cavidades izquierdas.

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2- VM protectora: normooxigenar y normoventilar con parámetros de protección pulmonar en el respirador. NO HIPER/HIPO O2 o CO2.

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3- ​Normotermia: cuidado con el calentador. Evitar HIPERtermia.

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4- Ojo al sangrado/coagulopatía.​

Multiple Select

P succión -20/-40/-50

P Premembrana baja

P Postmembrana baja

ΔP =

¿Qué ocurre, qué hacéis?

• Hipovolemia, le paso volumen

• Obtrucción acodamiento cánula arterial, la reviso

• Obtrucción acodamiento cánula venosa, la reviso

• RVA altas, hay que sedarle y vasodilatarle

• Neumotórax, le paso volumen y pido el ecógrafo

​—Administramos volumen, 150 ml, el flujo aumenta a 1500 ml/min y la presión de succión está en -18.

—

—

—El paciente lleva 20 minutos en asistencia, alguien que está copiando las presiones nota que han aumentado y os llama...

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Multiple Select

P succión +/- igual

P Premembrana alta

P Postmembrana alta

ΔP =

¿Qué ocurre, qué hacéis?

• Hipovolemia, le paso volumen

• Obtrucción acodamiento cánula arterial, la reviso

• Obtrucción acodamiento cánula venosa, la reviso

• RVA altas, hay que sedarle y vasodilatarle

• Neumotórax, le paso volumen y pido el ecógrafo

​—Se administra sedación, se disminuyen los inotrópicos y se inicia un vasodilatador.

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Multiple Select

La enfermera os llama a la hora. La arteria no funciona bien; apenas hace curva pese a que la ha comprobado (68/58 62 de TAm) y el etCO2 también está mal (etCO2 12). Por cierto: ACT 160 ¿Qué hacéis?

• Nada, lo de la arteria y el etCO es normal

• Canalizo una nueva arteria

• Cambio la pipa del etCO, debe estar mal y doy un parte para que la arreglen

• Subo heparina

PA baja variabilidad sisto-diastólica​

​etCO2 bajo

​PaO2 paciente ≃ PaO2 oxigenador

SatO2 Hb elevada

Depresión moicárdica

Flujo ECMO elevado (80% GC)

Hipovolemia​

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Recordar...

36 h --> paciente cardiorrespiratoriamente estable con Nitro a 2.5. Sedado y ya no relajado. Diuresis similar a las entradas con Furo 10 mg c/6 h

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72 h --> TAm rondando el p5, hemos retirado el vasodilatador. Sat vO2 ha bajado al 50% y el láctico ha subido a 3,2. ACT 140. Afebril con el calentador a 35,5ºC. Diuresis menor a entradas con Furo 0,8 mg/kg/min + tiacidas a 3 mg/kg/d​

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Multiple Choice

¿Y ahora qué pasa? ¿Qué hacéis?

• Subo las revoluciones del ECMO, con más flujo mejorará todo

• Cultivos + inicio pipera-tazo por si está infectado y subo furosemida y heparina

• Subo las revoluciones del ECMO, inicio pipera-tazo y teico por infección y subo furosemida y heparina

• Cultivos + pipera-tazo y teico por la infección, inicio TDEC y quito diuréticos y subo heparina

Vigilancia activa --> Hg + RFA c/24 h

Cultivos c/48 h​ ????????

​TERMORREGULACIÓN circuito!!!!

​Si canulación de emergencia: Tto anticipado para Gram +

Si canulación ​torácica: cubrir Gram -

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Ante sospecha infección: cubrir Gram + y -​

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TDEC en ECMO permite no usar diuréticos​.

Balances más exactos​

Los filtros duran ​más.

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PERO: añade complejidad al circuito de ECMO

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​​​¿TDEC precoz vs tardía

​Infeccioso

​Renal

—TA 92/60. Tolera Levosimendám sin problemas. Aunque el flujo de la ECMO ha disminuido a 950 ml/min con las mismas revoluciones.

—

—Hg normal con RFA negativos. etCO2 38, Láctico 1. Aunque PaO2 bastante más baja pese a Rx tórax normal.

—

Ha iniciado diuresis 0,4 ml/kg/h (sigue con el hemofiltro).​

​Tras 10 días de ECMO...

Multiple Choice

¿Planteamos una retirada del ECMO? ¿Cómo lo hacemos?

• Si el cardiólogo le ve bien, vamos bajando flujo de sangre y si aguanta, mañana se lo quitamos

• Si el cardiólogo le ve bien, vamos bajando flujo de sangre y FiO2 y si aguanta, mañana se lo quitamos

• Si el cardiólogo le ve bien, vamos bajando flujo de aire y FiO2 y si aguanta al final de la mañana, se lo quitamos

• Si el cardiólogo le ve bien, vamos bajando flujo de sangre y FiO2 y si aguanta al final de la mañana, se lo quitamos

Multiple Select

¿Qué necesitamos para la retirada?

• Perfusión de adrenalina bajita

• Rx torax normal

• Cateter Sheldon y para canalizar vía tras la retirada y reiniciar TDEC

• Protamina para revertir la heparinización

Si TDEC​, vía ya canalizada o se canaliza tras la salida???

Perfusión de heparina para cánulas en reposo

Asegurar estabilidad térmica​

​Resto

Adrena bajita

ECO cardio favorable

​Flujo ECMO mínimo (tipo oxigenad)

Rx tórax normal

​Prueba salida 5-10 mins OK (TA bien, SatvO2 bien, PaO2 bien, Eco cardio bien)

​Cardio-Respiratorio

​Salida de ECMO

​Y el paciente salió de ECMO, se recuperó y se fue de alta a su casa previo paso por la Planta de Cardiología.

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Y ha pasado a veros y daros las gracias...

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