Патофизиология надпочечников и репродуктивной системы

Патофизиология надпочечников и репродуктивной системы

​1. Пациентка А., 43 лет, поступила в ноябре 2020 г. по неотложной помощи в неврологическое отделение больницы г. Чебоксары с жалобами на выраженную слабость в конечностях, судороги в ногах, выраженное затруднение самообслуживания; по словам пациентки, «не поднимаются руки вверх, ноги не ходят».

Из анамнеза заболевания известно, что болеет с лета 2016 г., когда стали появляться приступы мышечной слабости в руках и ногах «вплоть до обездвиженности», а также повышение уровня артериального давления (максимально до 220/120 мм рт.ст.). Летом 2018 г. из-за сохраняющихся неврологических симптомов и возобновления приступов мышечной слабости, судорог по всему телу самостоятельно обратилась на прием к неврологу в районную больницу.

​В связи с возникшими у врача сомнениями в диагнозе пациентке дано направление на стационарное лечение. При анализе выписки из карты стационарного больного за этот период обращает внимание снижение уровня калия до 2,8—3,1 ммоль/л; при магнитно-резонансной томографии головного мозга — патологии нет, при магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника выявлены остеохондроз и грыжа межпозвоночных дисков C_V—C_VI. Осмотр глазного дна: ангиопатия сетчатки.

Общий анализ крови: Hb 120 г/л, СОЭ 21 мм/ч. Общий анализ мочи общий: уд. вес 1011, белок — нет, анализ мочи по Зимницкому — никтурия, уд. вес 1010—1012.

​При госпитализации в неврологическое отделение городской больницы г. Чебоксары осматривавший пациентку невролог расценил общее состояние как средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожный покров бледноватой окраски. Высыпаний на коже и стрий нет. Телосложение правильное. Питание избыточное, индекс массы тела (ИМТ) 27 кг/м². Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 74 уд/мин. Артериальное давление справа 165/110 мм рт.ст., слева 160/110 мм рт.ст. Слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Тремор пальцев вытянутых рук и век. Движения в позвоночнике ограничены во всех отделах в стороны, симптомов натяжения нет. Выраженное напряжение мышц вдоль позвоночника и верхней порции трапециевидных мышц.

​Альдостерон сыворотки крови в положении лежа 2630 нмоль/л (референсные значения 48,7—653,7 нмоль/л).

При МСКТ органов забрюшинного пространства выявлено объемное образование округлой формы в медиальной ножке правого надпочечника, с четкими контурами, размерами 26×24×36 мм, негомогенной структуры, нативной плотностью 12—23 HU.

​Трудности диагностики первичного гиперальдостеронизма связаны с отсутствием специфичных симптомов болезни. Диагностика первичного альдостеронизма важна на ранних стадиях, поскольку у этих пациентов отмечен высокий сердечно-сосудистый риск.

С целью ранней диагностики необходимо проведение скринингового обследования, включающего измерение уровня калия, альдостерона и ренина в плазме крови.

​
2. Я приблизился — и остолбенел от удивления. Передо мною лежало живое человеческое существо, но что это было такое? Голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая — ни дать ни взять икона старинного письма; нос узкий, как лезвие ножа; губ почти не видать — только зубы белеют и глаза, да из-под платка выбиваются на лоб жидкие пряди желтых волос. У подбородка, на складке одеяла, движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечных руки тоже бронзового цвета.

​Вот раз ночью... уж и до зари недалеко... а мне не спится: соловей в саду таково удивительно поет сладко!.. Не вытерпела я, встала и вышла на крыльцо его послушать. Заливается он, заливается... и вдруг мне почудилось: зовет меня кто-то Васиным голосом, тихо так: «Луша!..» Я глядь в сторону, да, знать, спросонья оступилась, так прямо с рундучка и полетела вниз — да о землю хлоп! И, кажись, не сильно я расшиблась, потому — скоро поднялась и к себе в комнату вернулась. Только словно у меня что внутри — в утробе — порвалось... Дайте дух перевести... с минуточку... барин.

С самого того случая, — продолжала Лукерья, — стала я сохнуть, чахнуть; чернота на меня нашла; трудно мне стало ходить, а там уже — и полно ногами владеть; ни стоять, ни сидеть не могу; всё бы лежала. И ни пить, ни есть не хочется: всё хуже да хуже.

​Вот так-то раз доктор сюда приезжал; осматривать меня захотел. Я его прошу: «Не тревожьте вы меня, Христа ради». Куда! переворачивать меня стал, руки, ноги разминал, разгинал; говорит: «Это я для учености делаю; на то я служащий человек, ученый! И ты, говорит, не моги мне противиться, потому что мне за мои труды орден на шею дан, и я для вас же, дураков, стараюсь». Потормошил, потормошил меня, назвал мне мою болезнь — мудрено таково — да с тем и уехал.

​3. Пациентка А., 31 год, поступила в 1-е хирургическое отделение городской клинической больницы № 21 г. Уфы с жалобами на периодические боли в левом подреберье, левой поясничной области, иррадиирущие в позвоночник, на одутловатость и гиперемию лица, потливость, плохой сон, мышечную слабость, боли в суставах, шаткость походки, увеличение массы тела на 15 кг за 1,5 года, багровые широкие стрии на животе. В анамнезе гипертоническая болезнь в течение 1,5 года, принимает лизиноприл 10 мг утром, сахарный диабет с февраля 2016 г. Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной около 1,5 года, когда отметила повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст., изменение внешности, одутловатость лица, увеличение массы тела.

​Объективный статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, повышенного питания. Подкожная жировая клетчатка (ПЖК) развита избыточно, распределена неравномерно по «кушингоидному типу». Мраморность кожных покровов, матронизм лица. Мышечная слабость в конечностях, боли в коленных суставах, вследствие этого шаткая походка. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление 150/90 мм рт.ст., пульс 80 в минуту. Консультирована хирургом, эндокринологом. У пациентки развился стероидный сахарный диабет [гликемический профиль от 11.02.2016 (моль/л): 8.00 – 6,3; 11.00 – 14,4; 13.00 – 7,1; 15.00 – 4,8].

​Избыток кортизола [суточные колебания кортизола в крови (нмоль/л): 8.00 – 695,22; 13.00 – 724,4; 22.00 – 618,95] на фоне низких концентраций АКТГ (5,0 пг/мл).

​При проведении МРТ головного мозга убедительных данных за объемное образование гипофиза не выявлено. По данным КТ надпочечников выявлено объемное образование левого надпочечника, с четкими, ровными контурами, гомогенной структуры, размерами 24,8×30,0×31,0 мм.

Клинический диагноз: АКТГ-независимый синдром Иценко–Кушинга. Кортикостерома левого надпочечника.

Осложнения: артериальная гипертензия II ст., стероидный сахарный диабет, вторичный остеопороз, дислипидемия. Мочекаменная болезнь, камни лоханок обеих почек

​4. Пациент А., 64 лет, поступил в палату реанимации и интенсивной терапии терапевтического отделения №4 ГАУЗ РКБ №2 с жалобами на общую слабость, периодическое жжение умеренной интенсивности за средней третью грудины.

Больным себя считает в течение нескольких дней, когда на даче появилась общая слабость, эпизодическая потливость, в дальнейшем стало беспокоить жжение за средней третью грудины. По возвращении домой 09.05.12 г. был вызван участковый терапевт, выявлено повышение АД до 200/100 мм рт.ст., рекомендован прием эналаприла 10 мг.

​После регистрации ЭКГ больной был госпитализирован с диагнозом: ИБС. ОКС. Подозрение на острый инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь 3 ст. Гипертонический криз. Страдает артериальной гипертензией в течение ряда лет.

​За время пребывания в стационаре у больного отмечались повышения АД до 280-300/140-180 мм, сопровождающиеся тошнотой, учащенным сердцебиением, головокружением. Через 1-2 мин. приступ самостоятельно заканчивался обильным потоотделением и падением АД до 140/80-100/60 мм рт.ст. Подобные кратковременные эпизоды повторялись в течение дня многократно, зависели от перемен положения тела и малейших движений. При перемене положения тела также возникали судорожные подергивания конечностей и кратковременные (несколько секунд) потери сознания. Предположили, что это .... и сделали МРТ.

​4. Во взрослое эндокринологическое отделение Городского медицинского центра имени К. Ахмедова города Душанбе поступила больная С., 1962 года рождения, с жалобами на выраженную полиурию, полифагию, полидипсию, одутловатость и гиперемию лица, потливость, плохой сон, мышечную слабость, боли в суставах, шаткость походки, увеличение массы тела на 17 кг за 7 месяцев, частое повышение АД до 160/90 мм рт. ст., усталость, вялость, недержание мочи, жжение и боли в ногах, боли в пояснице, ограничение подвижности.

​Из анамнеза заболевания выяснилось, что с 1995 года страдает бронхиальной астмой, по поводу чего в последние 22 лет нерегулярно принимает глюкокортикоидную терапию по схеме: 3 мг→2,5 мг→2,0 мг→1,5 мг→1,0 мг→0,5 мг в день. В 2017 году при резком ухудшении состояния больная госпитализирована в одну из клиник города Душанбе, где инициируется терапия дексаметазоном инфузионно в течение 18 дней. После этого больная принимает дексаметазон беспорядочно и непрерывно, т.е. самостоятельно, увеличивая дозу при ухудшении самочувствия до 16 мг в сутки. На данной терапии за короткий промежуток времени (7 месяцев) больная наблюдает быстрый набор веса (17 кг) с появлением вышеуказанных жалоб.

​МРТ головного мозга, надпочечников и яичников – патологических изменений, указывающих на эндогенный гиперкортицизм на выявлено

​5. Больной Ф., 55 лет, поступил в эндокринологическое отделение Республиканской клинической больницы МЗ РТ с жалобами на выраженную общую слабость, потливость, головокружение, снижение артериального давления (АД) до 40/0 мм рт. ст., тошноту, потемнение кожных покровов в течение последнего месяца.

Из анамнеза: в течение 5 лет больного беспокоит общая слабость, которая усилилась за последний месяц, тошнота, участились эпизоды снижения АД, окружающие заметили потемнение кожных покровов. Пациент обращался к участковому терапевту. Была проведена фиброгастродуоденоскопия. Заключение: поверхностный эрозивный гастрит. В связи с усилением болей в эпигастральной области, слабости, резкого снижения АД пациент был доставлен в хирургическое отделение областной клинической больницы с предварительным диагнозом: острый панкреатит.

На узи ​были обнаружены образования обоих надпочечников. Пациент был переведен в РКБ для дальнейшего дообследования с предварительным диагнозом: феохромоцитома.

​Заключительный клинический диагноз: Первичная надпочечниковая недостаточность с двусторонним аденоматозным поражением надпочечников (по данным РКТ), средней степени тяжести, компенсация. Аденома предстательной железы. Хронический гастродуоденит, умеренное обострение. ИБС: ПИКС (ОИМ неуточненной давности).

​После операции по удалению правого надпочечника: на биопсии — клетки Пирогова-Лангханса. Рекомендована консультация фтизиатра.

​6. Пациентка 37 лет, обратилась к семейному врачу в апреле 2016 г. с симптомами острой респираторной вирусной инфекции. При подробном сборе анамнеза болезни и жизни, выяснилось, что у нее отмечается постоянное повышение АД до цифр 160/100 мм рт. ст., несмотря на проведение комбинированной антигипертензивной терапии.

В 2005 г. (в возрасте 25 лет) она повторно была осмотрена офтальмологом, который подтвердил диагноз: «Двусторонняя ангиопатия неясной этиологии». В 2007 г. (в возрасте 27 лет) пациентка проконсультирована неврологом по поводу головных болей, поставлен диагноз: «Хроническое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне», назначена сосудистая терапия. В 2012 г. (в возрасте 32 лет) в связи с сохраняющимися постоянными головными болями выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга, выявлена микроаденома гипофиза. В биохимическом анализе крови было отмечено повышение уровня пролактина до 7000 мкМЕ/мл при норме до 496 мкМЕ/мл. Пациентка осмотрена эндокринологом по месту жительства, поставлен диагноз: «Микроаденома гипофиза. Пролактинома»

​При очередном посещении кардиолога в апреле 2016 г. было назначено исследование уровня электролитов крови (калий, натрий). Результаты продемонстрировали снижение уровня калия до 2,8 ммоль/л (норма 3,5–5 ммоль/л). При повторной консультации кардиолог рекомендовал отменить торасемид в связи с гипокалиемией и назначил спиронолактон 25 мг/сут, но пациентка эти рекомендации не выполнила.

​При обращении к семейному врачу на основании длительного анамнеза заболевания, стойкого повышения АД, анамнеза жизни и гипокалиемии был заподозрен вторичный характер артериальной гипертензии и сформулирован предварительный диагноз «Вторичная артериальная гипертензия. Синдром Конна?» Для подтверждения диагноза в соответствии с клиническими рекомендациями необходимо было выполнить определение альдостерон-ренинового соотношения. Однако пациентка уже принимала антигипертензивную терапию, которая влияла на данный показатель, поэтому требовалась коррекция лечения с назначением препаратов, которые не влияют на альдостерон-рениновое соотношение.

Исследование, выполненное 08.08.2016, выявило резкое повышение альдостерон-ренинового соотношения, которое составило 398 пг/мкМЕд (норма <12 пг/мкМЕд), что в 33 раза больше нормальных значений. КТ выявило образование в медиальной ножке правого надпочечника.

​7. Пациент У., 31 год. Первый ребенок в семье, есть брат (младше на 2 года, не женат, детей нет). Рос и развивался нормально, с детства отличался высоким ростом. В  детстве перенес эпидемический паротит. Оволосение на теле, изменение голоса — с 18 лет. С подросткового возраста занимался тхэквандо. Образование высшее, работает налоговым инспектором. С 23 лет, после окончания занятий спортом отмечает постепенный набор массы тела на 35 кг в течение 7 лет (с 85 до 120 кг, индекс массы тела (ИМТ) 31,5  кг/м2). В  29 лет женился, что послужило началом половой жизни. За 2 года брака  — набор массы тела ещё на 20  кг (вес 140  кг, ИМТ 36,8  кг/м2). В  ноябре 2022г в  связи с  отсутствием детей в  браке обратился к  урологу в  г. Грозный (жена 20 лет, обследована, здорова).

​При физикальном осмотре при поступлении обращает на себя внимание евнухоидное телосложение с  высокой талией и  длинными конечностями. Рост 195  см, вес 138  кг, ИМТ 36,3  кг/м2 (ожирение II ст.), окружность талии — 128 см, окружность бедер  — 135  см, окружность талии/окружность бедер 0,95. На пояснице и  спине определяются багровые стрии, на передней стенке живота  — бледно-розовые.

​По данным ультразвукового исследования (УЗИ) мошонки от ноября 2022г — гипоплазия яичек (правое — 2,1×1,1 см, левое — 1,9×1,0 см). 2 декабря 2022г выполнена спермограмма  — азооспермия, лейкоспермия (объем эякулята 2,0, количество сперматозоидов  — 0, лейкоциты 1,5 млн/мл (<1 млн/мл).

По результатам лабораторных исследований от 2  декабря 2022г  — тестостерон св. 5,23↓ (9,1-32 пг/мл), тестостерон общ.  — 4,53↓ (8,3-30,1 нмоль/л), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) 24,2↑ (0,95-11,9 МЕ/л), лютеинизирующий гормон 12,3↑ (0,57-12,07 МЕ/л).

​В  связи с  тем, что наиболее частой причиной гипергонадотропного гипогонадизма является синдром Кляйнфельтера (СК), выполнено кариотипирование  — в  100% метафаз выявлена дополнительная Х-хромосома, кариотип 47ХХY (синдром Кляйнфельтера).