Taller 1 Neurología clínica

Grupo 1

Luis Antonio Céspedes Hernández
Medico especialista en Neurología

Eres interna de medicina humana.
Estas en la rotación de Medicina interna en el Hospital, tu primera guardia es en emergencia.

El medico residente te a indicado que veas a esta paciente.

En otras palabras:

Esta paciente es tu responsabilidad.

​

​Tu día en EMG

Multiple Choice

¿Qué tendrías que preguntar primero?

• Señora que le paso

• Sus antecedentes

• Compruebas que te pueda responder

• Buscas a los familiares

Multiple Choice

La paciente no puede responderte

¿Qué haces a continuación?

• Pasas al siguiente paciente

• Preguntas a la enfermera

• 
  Preguntas a los familiares

• Le pides a otro interno que la evalúe

Multiple Choice

Los familiares no están presentes en ese momento, los llamas por teléfono, te presentas

¿Qué es lo primero que les preguntas?

• Los antecedentes de la paciente

• La edad de la paciente

• ¿Qué le paso a la paciente?

• Le pides que venga a conversar personalmente

Ella estaba bien, pero despertó en la mañana y no pudo caminar, no reconocía a su hija, la llevaron al puesto de Salud Ramon Copaja pero estaba cerrado, entonces tuvieron que llamar un taxi y cuando llegaron a emergencia del CS La Esperanza les dijeron que esperen que los médicos estaban en cambio de turno, tuvieron que hacer escandalo para que puedan atender a su mamá. El medico "general" la evaluó y les dijo que tenia un derrame cerebral, Y que tenían que llevarla al hospital Unanue. La ambulancia estaba malograda, así que llamaron al SAMU. Esta hace 2 horas en el hospital y nadie les dice nada. Te preguntan ¿Qué tiene la paciente?

​

​¿Qué dice la familia?

Multiple Choice

¿Qué haces?

• Les dices que si que la señora tiene un derrame cerebral

• Les dices que no sabes que recién llegas

• Diriges el interrogatorio

• Que converse con el residente cuando regrese de desayunar

Reorder

Ahora vas a dirigir el interrogatorio

¿Qué tienes que preguntar y en que orden?

• ¿A qué hora la vio bien por ultima vez?

  ¿En la noche cuando fue a su cuarto?

  ¿En la mañana temprano?

• Esto le paso de golpe o fue empeorando de la pocos

• ¿Qué significa que no podía caminar?

  ¿Le faltaba la fuerza?

  ¿En que lado o todo el cuerpo?

• ¿Qué significa que no reconocía a su hija?

  ¿No veía bien?

  ¿No podía hablar?

  ¿Solo decía sonidos?

• ¿Qué antecentes tiene?

  La han operado de la vesícula, apéndice, cesárea

  Hipertensión

  Diabetes

  Dislipidemia

1

2

3

4

5

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Doña María tiene 65 años, vive con su hija, ella la vio irse a dormir a las 8 de la noche. Sabe que su mamá se despierta a las 5 am para ir al baño. Cuando escucha un sonido en el baño. Cuando fue a ver, encontró a su madre echada de costado, no podía hablar, solo la miraba y decía sonidos, como que intentaba hablar pero no podía, parecía que tampoco la entendía. Con su esposo e hijo la levantaron del suelo y la pusieron en la cama, ahí noto que su madre tampoco podía mover el lado derecho del cuerpo, estaba como "gelatina". Ella es hipertensa y toma captopril en las mañanas, diabética pero solo toma metformina cuando come mucho y la han operado de la vesícula el año pasado.

​

​¿Qué dice la familia?

Multiple Choice

¿Cuál es tu impresión diagnostica?

• Crisis hipertensiva

• Demencia

• Enfermedad cerebro vascular

• Cetoacidosis diabética

Multiple Choice

¿Porqué?

• Eso dijo el medico general

• Por que fue algo súbito

• Porque ella es diabetica

• Porque ella es hipertensa

Multiple Choice

¿Dónde podría estar la lesión?

• Medula espinal

• Tronco encefálico, por encima del núcleo rojo

• Lóbulo fronto-parieto-temporal derecho

• Lóbulo fronto-parieto-temporal izquierdo

Multiple Choice

¿Porqué?

• Presenta hemiparesia izquierda

• Presenta hemiparesia derecha

• Presenta un síndrome alterno

• Se ve deshidratada

Multiple Choice

¿Qué debo realizar a continuación?

• ABCD

• Examen físico neurológico

• Examen físico por sistemas

• Indicar un examen de laboratorio y tomografía cerebral

Multiple Choice

¿Qué haces a continuación?

• Te vas a desayunar

• Escribes lo que averiguaste en la historia clínico

• Realizas el examen físico neurológico

• Tienes 5 pacientes mas así que vas a hacer la anamnesis a los demás

Reorder

¿Cuál es la secuencia que debo seguir para el examen físico neurológico?

• Nivel de conciencia, atención y cooperación

  Orientación

  Memoria: Reciente y remota

• Lenguaje: Espontaneo, comprensión, nombra, repite, lee, escribe

• Nervios craneales

• Examen motor

  Reflejos

• Coordinación

  Examen sensitivo

1

2

3

4

5

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Multiple Choice

¿Porque?

• Porque el examen físico me confirmara mi hipótesis diagnostica

• Porque el examen físico es lo que es espera que haga a continuación

• Porque si me invento el examen físico me pueden sancionar (Si se dan cuenta)

• Porque eso dice el residente que haga

Doña se encuentra con los ojos cerrados, cuando le hablas despacio, no te responde, solo abre los ojos al estimulo verbal, no responde a tus preguntas, no obecede ordenes simples. Pupílas isocoricas, reactivas 4 mm a 2 mm, tiene ojos de muñeca. se objetiva asimetría facial central (no levanta la comisura labial derecha). Moviliza el brazo izquierdo, incluso lo levanta tiene una fuerza muscular de 5/5. Pero el brazo derecho tiene una fuerza de 0/5. La pierna derecha tiene una fuerza de 4/5. Presenta reflejos osteotendinosos de 0/5 en hemicuerpo derecho. Babinski derecho presente. Presenta hemihipoestesia termoalgesica derecha.

​

​Examen físico neurológico

Multiple Choice

¿Cuál es el diagnostico sindrómico de la paciente?

• Síndrome alterno y sensitivo

• Síndrome motor piramidal y afásico

• Síndrome motor extrapiramidal y mioclonías

• Síndrome cerebeloso y disartria

Multiple Choice

¿Cuál es el diagnostico etiológico más probable?

• ECV isquémico

• ECV hemorrágico

• Cetoacidosis diabética

• Crisis hipertensiva

Multiple Choice

¿Porqué?

• No presenta cefalea ni síntomas de hipertensión Endo craneana

• Porque tiene un Síndrome Piramidal

• Porque tiene una presión arterial de 220/120 mmHg

• Porque fue un evento súbito

Multiple Choice

¿Cuál de los siguiente no es un subtipo etiologico de ECV isquémico según la clasificación del TOAST?

• Aterotrombotico

• Cardioembolico

• Lacunar

• Ataque isquémico transitorio

Ya tienes una hipótesis diagnostica, felicitaciones

Actualmente ya han pasado 6 horas desde que comenzó el evento, así que ya no podrás realizar una trombolisis.

Es hora de comenzar el manejo de tu paciente.

Presenta una presión arterial de 150/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 100 por minuto, pulso de 60 por minuto, frecuencia respiratoria de 30 por minuto, temperatura de 37°C.

Se objetiva un mal patrón respiratorio. SAT de O2: 80%

​¿Qué haces a continuación?

Reorder

¿Cuáles serán tus indicaciones iniciales?

• Cama con barandas y cabecera a 30°

  Monitoreo de funciones vitales

• Dieta blanda licuada volumen 1000 cc por sonda nasogástrica

• Cloruro de sodio al 9/1000: 15 gotas por minuto

  Omeprazol 40 mg EV cada 24 horas

• Captopril 25 mg SL PRN PA mayor o igual a 220/120 mmHg

• Vendaje de miembros inferiores

1

2

3

4

5

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Reorder

¿Qué exámenes auxiliares (de sangre - imagenológicos) e interconsultas vas a solicitar?

• AGA y electrolitos

• Hemograma, glucosa, urea, creatinina, perfil de coagulación, examen de orina

• Tomografía cerebral y radiografía de tórax

• Electrocardiograma

• Interconsulta a neurología y cardiología

1

2

3

4

5

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Hemograma: 10 mil leucocitos, abastonado 0
Hemoglobina: 11
Hematocrito: 33
Glucosa: 180 mg/dl
Urea: 30 mg/dl
Creatinina: 0.9 mg/dl
INR: 1
Examen de orina no patologico

​Resultados

​Resultados

Multiple Choice

¿Por qué no se objetiva el evento isquémico?

• En tomografía los eventos isquémicos se objetivan después de 72 horas del mismo

• En tomografía los eventos isquémicos se objetivan después de 12 horas del mismo

• En tomografía los eventos isquémicos se objetivan después de 24 horas del mismo

• En tomografía los eventos isquémicos se objetivan después de 10 horas del mismo

Paciente presenta una neumonía aspirativa como complicación del ECV isquémico

​Resultados

Multiple Choice

¿Cómo se interpreta el siguiente EKG?

• Bloqueo de rama de Ier grado

• Ráfagas de fibrilación auricular

• Bloqueo de rama de IIer grado

• Ritmo sinusal normal

Multiple Choice

¿Cuál el es subtipo etiológico del ECV isquémico de la paciente según la clasificación de TOAST?

• Aterotrombotico

• Cardioembolico

• Lacunar

• Ataque isquémico transitorio