Sepsis y Meningitis OT´25

​Sepsis y Meningitis

By Dr. Carlos Nader

Multiple Choice

Un hombre de 65 años, residente en un asilo, con antecedentes de DM2, infección reciente de pie diabético, EAP, HAS y OA, es trasladado a urgencias por alteración del estado mental. El personal refiere que ayer mostraba un estado de alerta normal, pero hoy, al despertar, se encontraba confuso. No se logran obtener datos adicionales. Revisión médica reciente señala una HbA1c de 9.6% (VR: 4.3%–5.6%), ITB en reposo de 0.58 (izq.) y 0.95 (der.), e inicio reciente de amoxi-clavulánico por infección en el pie.

A la exploración física: Temp. 37.4°C, FC 106 lpm, FR 18 rpm, TA 80/56 mmHg. Campos pulmonares limpios, examen cardíaco con taquicardia, abdomen sin datos de irritación peritoneal. El pie izq. presenta eritema, exudado purulento y fétido de una úlcera de 6 cm en talón, con pulso débil palpable. El paciente sólo responde a estímulos dolorosos, especialmente a la palpación de la úlcera, emitiendo quejidos.

Labs: Leu 22,000/mm³ (VR: 4,500-11,000), bandas 11% (0-10%), neutrófilos 78% (40-70%), linfocitos 11% (22-44%). Creatinina 1.6 mg/dl (0.8-1.3), lactato sérico 2.4 mmol/l (0.6-1.7).

Se obtienen hemocultivos y se colocan dos vías periféricas de alto calibre. Se inicia carga de líquidos IV como parte de la reanimación.

¿cuál es la acción más importante a realizar de inmediato?

• Medir la saturación de O2 venosa central.

• Solicitar valoración quirúrgica.

• Solicitar Rx de pie izq.

• vancomicina, cefepima y metronidazol.

• Medir la presión venosa central.

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Hombre de 68 años con nefrostomías percutáneas bilaterales, llevado a urgencias por su esposa por alteración del estado mental: la esposa refiere que “no es el mismo de siempre” y respondió con frases incoherentes al despertarlo para desayunar. Hace 4 días le cambiaron ambos tubos de nefrostomía y desde entonces la producción de orina en la bolsa derecha es baja; ayer presentó dolor en el flanco derecho. Antecedentes de Ca de próstata en tratamiento con leuprolida cada 3 meses. El paciente se encuentra incómodo y diaforético, orientado en persona pero no en tiempo ni espacio. A la valoración presenta temperatura de 36.8°C, FC 124 lpm, FR 22 rpm, TA 76/50 mmHg en decúbito supino y saturometría de 96% en aire ambiente. La bolsa de nefrostomía derecha contiene poca orina turbia, la izquierda orina clara. Laboratorio: Hb 12 g/dl, leucocitos 22,000/mm³, plaquetas 180,000/mm³ y lactato sérico de 4.2 mmol/l (N <2). Los resultados de hemocultivos y urocultivos están pendientes. Se inicia reanimación con líquidos, se toman hemocultivo y se inician antibióticos de amplio espectro. Tras la infusión de 2.5 litros de solución salina al 0.9%, la TA persiste en 78/54 mmHg.

¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en el manejo de este paciente?

• Vasopresina en infusión IV continua

• Dopamina en infusión IV continua

• IC a cirugía para desbridación qx

• Noradrenalina en infusión IV continua

• Hidrocortisona 50 mg cada 6 hrs.

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Hombre de 58 años de edad es traído al servicio de urgencias por su hija debido a un cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por fiebre, escalofríos y confusión progresiva. La hija refiere que el paciente ha estado más letárgico de lo habitual y hoy comenzó a hablar de forma incoherente. Tiene antecedente de tabaquismo desde los 20 años de edad, diabetes mellitus tipo 2 de 15 años de diagnóstico en tratamiento irregular con metformina e hiperplasia prostática benigna. Estuvo hospitalizado hace 2 semanas por una celulitis en la pierna derecha que mejoro con antibioticoterapia y requirió colocación de un catéter urinario que se retiró al alta.

A su llegada, el paciente se encuentra somnoliento pero responde a estímulos verbales. Sus signos vitales son: TC 39.1°C, FC 118 lpm, FR 24 rpm, y PA 84/52 mmHg (PAM 64 mmHg). A la exploración física, destaca una piel caliente y enrojecida, mucosas secas. La auscultación cardiopulmonar no revela soplos ni estertores. El abdomen es blando, no doloroso. Presenta dolor a la puñopercusión en la fosa renal derecha. No hay edema en extremidades.

Se realizan estudios iniciales que reportan: Leucocitos 16,200/mm³ con 15% de formas en banda, plaquetas 98,000/mm³, creatinina 1.9 mg/dL (basal de 0.9 mg/dL), y un nivel de lactato sérico de 4.2 mmol/L. La radiografía de tórax no muestra consolidaciones ni derrames. ¿Que utilizas como tamizaje para establecer una alta probabilidad de la condición asociada al proceso infeccioso de este paciente?

• SOFA

• qSOFA

• SRIS

• APACHE-II

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Hombre de 58 años de edad es traído al servicio de urgencias por su hija debido a un cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por fiebre, escalofríos y confusión progresiva. La hija refiere que el paciente ha estado más letárgico de lo habitual y hoy comenzó a hablar de forma incoherente. Tiene antecedente de tabaquismo desde los 20 años de edad, diabetes mellitus tipo 2 de 15 años de diagnóstico en tratamiento irregular con metformina e hiperplasia prostática benigna. Estuvo hospitalizado hace 2 semanas por una celulitis en la pierna derecha que mejoro con antibioticoterapia y requirió colocación de un catéter urinario que se retiró al alta.

A su llegada, el paciente se encuentra somnoliento pero responde a estímulos verbales. Sus signos vitales son: TC 39.1°C, FC 118 lpm, FR 24 rpm, y PA 84/52 mmHg (PAM 64 mmHg). A la exploración física, destaca una piel caliente y enrojecida, mucosas secas. La auscultación cardiopulmonar no revela soplos ni estertores. El abdomen es blando, no doloroso. Presenta dolor a la puñopercusión en la fosa renal derecha. No hay edema en extremidades.

Se realizan estudios iniciales que reportan: Leucocitos 16,200/mm³ con 15% de formas en banda, plaquetas 98,000/mm³, creatinina 1.9 mg/dL (basal de 0.9 mg/dL), y un nivel de lactato sérico de 4.2 mmol/L. La radiografía de tórax no muestra consolidaciones ni derrames ¿Cuál es el conjunto de intervenciones prioritarias que deben ser completadas para este paciente dentro de la primera hora desde su reconocimiento en urgencias?

• Administrar hidrocortisona IV, iniciar antibioticoterapia, iniciar norepinefrina y solicitar una tomografía de abdomen

• Administrar un bolo de 30 ml/kg de cristaloides y esperar la respuesta de la presión arterial antes de iniciar antibiótico, y valorar inicio de norepinefrina IV.

• Obtener hemo y urocultivos, administrar antibióticos e iniciar reanimación con 30 ml/kg de cristaloides, valorar inicio de norepinefrina IV.

• Realizar urocultivo y hemocultivos, iniciar antibióticos, norepinefrina IV y transfundir plaquetas.

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Hombre de 58 años de edad es traído al servicio de urgencias por su hija debido a un cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por fiebre, escalofríos y confusión progresiva. La hija refiere que el paciente ha estado más letárgico de lo habitual y hoy comenzó a hablar de forma incoherente. Tiene antecedente de tabaquismo desde los 20 años de edad, diabetes mellitus tipo 2 de 15 años de diagnóstico en tratamiento irregular con metformina e hiperplasia prostática benigna. Estuvo hospitalizado hace 2 semanas por una celulitis en la pierna derecha que mejoro con antibioticoterapia y requirió colocación de un catéter urinario que se retiró al alta.

A su llegada, el paciente se encuentra somnoliento pero responde a estímulos verbales. Sus signos vitales son: TC 39.1°C, FC 118 lpm, FR 24 rpm, y PA 84/52 mmHg (PAM 64 mmHg). A la exploración física, destaca una piel caliente y enrojecida, mucosas secas. La auscultación cardiopulmonar no revela soplos ni estertores. El abdomen es blando, no doloroso. Presenta dolor a la puñopercusión en la fosa renal derecha. No hay edema en extremidades.

Se realizan estudios iniciales que reportan: Leucocitos 16,200/mm³ con 15% de formas en banda, plaquetas 98,000/mm³, creatinina 1.9 mg/dL (basal de 0.9 mg/dL), y un nivel de lactato sérico de 4.2 mmol/L. La radiografía de tórax no muestra consolidaciones ni derrames. Se obtienen hemo y urocultivos, administramos antibióticos e iniciamos reanimación con 30 ml/kg de cristaloides y se inicia norepinefrina IV por mala respuesta a líquidos, el lactato sérico de control reporta 2.2 mmol/L. ¿cuál es el diagnóstico más preciso para la condición asociada que presenta el paciente?

• Sepsis.

• Choque séptico.

• Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS).

• Sepsis severa

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Un hombre de 48 años es traído al servicio de urgencias por su familia debido a un cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por fiebre y confusión. Entre sus antecedentes personales patológicos, destacan hipertensión arterial en tratamiento con losartán y diabetes mellitus tipo 2 controlada con metformina. Refiere haber cursado con un episodio de sinusitis aguda hace tres semanas, que fue manejado con un ciclo corto de antibióticos orales. No tiene historial de inmunocompromiso conocido ni alergias a medicamentos.

Padecimiento Actual El paciente inició su padecimiento actual hace dos días con cefalea holocraneana intensa, fiebre no cuantificada y malestar general. En las últimas 12 horas, su familia lo encontró progresivamente somnoliento y desorientado en tiempo y espacio, motivo por el cual decidieron buscar atención médica. Durante la entrevista inicial, el paciente se queja de que la luz le molesta intensamente.

Exploración Física A su llegada, se registran los siguientes signos vitales: TC: 39.1°C, FR: 22 rpm, FC: 112 lpm, y PA: 135/88 mmHg. En la exploración neurológica, se encuentra estuporoso y solo despierta con estímulos dolorosos, GCS: 9 PTS,. Presenta una marcada rigidez de nuca y el signo de Kernig es positivo bilateralmente. No se observa papiledema en el fondo de ojo y no hay déficits neurológicos focales. La exploración de la piel no revela petequias ni exantemas.

Tras iniciar el manejo apropiado, se realiza una TC de cráneo que no evidencia masas ni herniación, por lo que se procede con la punción lumbar. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) reporta: apariencia turbia, presión de apertura elevada (30 cm H₂O), pleocitosis con 1,200 leucocitos/mm³ (92% neutrófilos), proteínas de 250 mg/dL y glucosa de 30 mg/dL (glucosa sérica simultánea de 150 mg/dL). La tinción de Gram del LCR muestra diplococos grampositivos. Tomando en cuenta la totalidad del cuadro clínico y los resultados del LCR, ¿cuál sería la aseveración correcta en cuanto a la conducta a. seguir?

• El LCR confirma una meningitis viral; se debe suspender el antibiótico y mantener el aciclovir.

• Los hallazgos son consistentes con meningitis por Listeria monocytogenes debido a la edad, y se debe ajustar la terapia a ampicilina en monoterapia.

• El cuadro es compatible con meningitis por S. pneumoniae, y el uso de dexametasona está justificado.

• La tinción de Gram sugiere Neisseria meningitidis, por lo que es prioritario iniciar profilaxis a los contactos cercanos con rifampicina.

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Un paciente masculino de 19 años es traído al servicio de urgencias por sus compañeros de dormitorio debido a una alteración del estado de conciencia y fiebre. El paciente no tiene antecedentes médicos de importancia y vive en una residencia universitaria. Su historial de vacunación es desconocido. El padecimiento actual comenzó hace aproximadamente 24 horas con cefalea intensa, mialgias y malestar general. En las últimas 6 horas, sus compañeros notaron que se volvió progresivamente somnoliento, desorientado y desarrolló un exantema en el tronco y las extremidades inferiores. A su llegada a urgencias, el paciente se encuentra somnoliento y solo responde a estímulos dolorosos. Sus signos vitales son: TC 39.5°C, FR 24 rpm, FC 115 lpm y PA 90/60 mmHg. En la exploración física, se evidencia una marcada rigidez de nuca y un signo de Brudzinski positivo. Se observa un exantema petequial generalizado que no desaparece a la vitropresión en el tronco y las piernas. El examen de fondo de ojo revela papiledema bilateral. ¿Cuál factor de riesgo es relevante para su condición clínica actual?

• La edad del paciente

• Género del paciente

• Vivir en una residencia universitaria.

• Estado de inmunocompromiso.

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Un paciente masculino de 19 años es traído al servicio de urgencias por sus compañeros de dormitorio debido a una alteración del estado de conciencia y fiebre. El paciente no tiene antecedentes médicos de importancia y vive en una residencia universitaria. Su historial de vacunación es desconocido. El padecimiento actual comenzó hace aproximadamente 24 horas con cefalea intensa, mialgias y malestar general. En las últimas 6 horas, sus compañeros notaron que se volvió progresivamente somnoliento, desorientado y desarrolló un exantema en el tronco y las extremidades inferiores. A su llegada a urgencias, el paciente se encuentra somnoliento y solo responde a estímulos dolorosos. Sus signos vitales son: TC 39.5°C, FR 24 rpm, FC 115 lpm y PA 90/60 mmHg. En la exploración física, se evidencia una marcada rigidez de nuca y un signo de Brudzinski positivo. Se observa un exantema petequial generalizado que no desaparece a la vitropresión en el tronco y las piernas. El examen de fondo de ojo revela papiledema bilateral. ¿cuál es el agente etiológico más probable?

• Streptococcus pneumoniae

• Neisseria meningitidis

• Listeria monocytogenes

• Mycobacterium tuberculosis

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Un paciente masculino de 19 años es traído al servicio de urgencias por sus compañeros de dormitorio debido a una alteración del estado de conciencia y fiebre. El paciente no tiene antecedentes médicos de importancia y vive en una residencia universitaria. Su historial de vacunación es desconocido. El padecimiento actual comenzó hace aproximadamente 24 horas con cefalea intensa, mialgias y malestar general. En las últimas 6 horas, sus compañeros notaron que se volvió progresivamente somnoliento, desorientado y desarrolló un exantema en el tronco y las extremidades inferiores. A su llegada a urgencias, el paciente se encuentra somnoliento y solo responde a estímulos dolorosos. Sus signos vitales son: TC 39.5°C, FR 24 rpm, FC 115 lpm y PA 90/60 mmHg. En la exploración física, se evidencia una marcada rigidez de nuca y un signo de Brudzinski positivo. Se observa un exantema petequial generalizado que no desaparece a la vitropresión en el tronco y las piernas. El examen de fondo de ojo revela papiledema bilateral.¿cuales son los pasos a seguir en el abordaje diagnóstico y terapéutico de este paciente?

• Iniciar antibioticoterapia empírica, después punción lumbar, después una TC de cráneo simple y después hemocultivos.

• Realizar TC de craneo simple, iniciar antibioticoterapia empírica, después realizar hemocultivos y valorar realizar punción lumbar.

• Tomar hemocultivos, después iniciar antibioticoterpia empírica, después realizar TC de cráneo simple y después valorar realizar punción lumbar.

• Realizar hemocultivos, después realizar punción lumbar e iniciar posteriormente antibioticoterapia empírica.

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Un paciente masculino de 19 años es traído al servicio de urgencias por sus compañeros de dormitorio debido a una alteración del estado de conciencia y fiebre. El paciente no tiene antecedentes médicos de importancia y vive en una residencia universitaria. Su historial de vacunación es desconocido. El padecimiento actual comenzó hace aproximadamente 24 horas con cefalea intensa, mialgias y malestar general. En las últimas 6 horas, sus compañeros notaron que se volvió progresivamente somnoliento, desorientado y desarrolló un exantema en el tronco y las extremidades inferiores. A su llegada a urgencias, el paciente se encuentra somnoliento y solo responde a estímulos dolorosos. Sus signos vitales son: TC 39.5°C, FR 24 rpm, FC 115 lpm y PA 90/60 mmHg. En la exploración física, se evidencia una marcada rigidez de nuca y un signo de Brudzinski positivo. Se observa un exantema petequial generalizado que no desaparece a la vitropresión en el tronco y las piernas. El examen de fondo de ojo revela papiledema bilateral. ¿cuál es el régimen de tratamiento más adecuado para este paciente?

• Vancomicina + ceftriaxona + dexametasona + aciclovir

• Vancomicina, ampicilina + ceftriaxona + dexametasona

• Vancomicina + ceftriaxona + dexametasona

• Vancomicina + gentamicina + ceftriaxona + dexametasona + aciclovir

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Un paciente masculino de 19 años es traído al servicio de urgencias por sus compañeros de dormitorio debido a una alteración del estado de conciencia y fiebre. El paciente no tiene antecedentes médicos de importancia y vive en una residencia universitaria. Su historial de vacunación es desconocido. El padecimiento actual comenzó hace aproximadamente 24 horas con cefalea intensa, mialgias y malestar general. En las últimas 6 horas, sus compañeros notaron que se volvió progresivamente somnoliento, desorientado y desarrolló un exantema en el tronco y las extremidades inferiores. A su llegada a urgencias, el paciente se encuentra somnoliento y solo responde a estímulos dolorosos. Sus signos vitales son: TC 39.5°C, FR 24 rpm, FC 115 lpm y PA 90/60 mmHg. En la exploración física, se evidencia una marcada rigidez de nuca y un signo de Brudzinski positivo. Se observa un exantema petequial generalizado que no desaparece a la vitropresión en el tronco y las piernas. El examen de fondo de ojo revela papiledema bilateral. Suponiendo que la TC de cráneo no mostró contraindicaciones y se procedió a realizar una punción lumbar, ¿cuál de los siguientes hallazgos en el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se esperaría encontrar en este paciente?

• Líquido claro, pleocitosis con predominio de linfocitos, glucosa normal, proteínas normales y bacilos gram positivos en la tinción de Gram.

• Líquido turbio, pleocitosis con predominio de neutrófilos (PMN), glucosa disminuida, proteínas elevadas y diplococos gramnegativos en la tinción de Gram.

• Líquido turbio, pleocitosis con predominio de neutrófilos (PMN), glucosa disminuida, proteínas elevadas y diplococos grampositivos en la tinción de Gram.

• Líquido claro con coágulo en tela de araña, pleocitosis linfocítica, glucosa disminuida y ausencia de microorganismos en la tinción de Gram.

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Un estudiante universitario de 18 años, previamente sano, es llevado al servicio de urgencias por cefalea intensa y fiebre de 6 h de evolución. Cuando los síntomas empeoraron, su compañero de cuarto llamó a los servicios de emergencia.

En urgencias, su T° es de 39.5°C, su FC es de 120 lpm y su TA es de 88/64 mmHg. Se observa erupción petequial generalizada en extremidades y tronco. Presenta rigidez de nuca prominente. El paciente está orientado. Mueve todos sus miembros de forma intencionada. Sus pupilas son isocóricas y reactivas a la luz, los reflejos corneales son normales en ambos ojos y tiene reflejo tusígeno. No hay hallazgos neurológicos focales.

El paciente tiene sus vacunas contra Covid-19 al día y la prueba para SARS-CoV-2 es negativa. Se le administró un bolo de 2 litros de líquidos IV.

¿Cuál es el orden óptimo y completo de los pasos en la evaluación y tratamiento inicial de este paciente?

• Punción lumbar, neuroimagen cerebral, luego administración de antibióticos y dexametasona

• Administración de antibióticos y dexametasona, hemocultivo, luego punción lumbar

• Neuroimagen cerebral, punción lumbar, luego administración de antibióticos y dexametasona

• Administración de antibióticos y dexametasona, hemocultivo, punción lumbar, luego neuroimagen cerebral

• Hemocultivo, punción lumbar, luego administración de antibióticos y dexametasona

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Una mujer de 84 años es llevada por su cuidador(a) al médico por un cuadro de 2 días de fiebre, cefalea intensa, dolor cervical y fotofobia. Se muestra incómoda. Su T° es de 38.5°C, la FC es de 110 lpm y la TA de 145/75 mmHg. A la exploración física presenta flexión involuntaria de caderas y rodillas bilateral al flexionar pasivamente el cuello. El análisis de LCR muestra leucocitos 1,200/mm³ (76% PMN, 24% linfocitos), proteínas 113 mg/dL y glucosa 21 mg/dL. Una tomografía cerebral muestra realce leptomeníngeo. ¿Cuál es la antibioticoterapia inicial más apropiada?

• Vancomicina, gentamicina y cefalexina

• Vancomicina, metronidazol y cefotaxima

• Vancomicina y cefepima

• Ampicilina y gentamicina

• Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina

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Un hombre de 49 años acude al servicio de urgencias con cuadro de 3 días de cefalea y náusea progresiva. Comenzó con escalofríos la noche anterior y no pudo dormir. No ha tenido vómito ni diarrea. Tiene antecedente de HTA tratada con ramipril. Trabaja 80 h a la semana como banquero de inversiones y refiere alto nivel de estrés. Es sexualmente activo con varias parejas femeninas y usa condón en cada relación. Consume alcohol ocasionalmente los fines de semana; no fuma ni usa drogas. Esquema de vacunación completo. Se muestra exhausto. Está orientado en persona y lugar, pero no en tiempo. Se vuelve cada vez más somnoliento mientras una enfermera toma sus signos vitales. Su T° es de 39.5°C, la FC es de 67 lpm, FR 17 rpm y la TA es de 127/77 mmHg. A la exploración física presenta fotofobia y rigidez de nuca; los signos de Kernig y Brudzinski son positivos. Se obtienen muestras de sangre para cultivos y se inicia tratamiento con vancomicina, ceftriaxona y dexametasona. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso más apropiado en el diagnóstico?

• Tomografía (TC) de cráneo

• Electroencefalograma (EEG)

• Resonancia magnética (RM) de cráneo

• Punción lumbar (PL)

• AngioTC cerebral

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Hombre de 45 años acude a urgencias por un cuadro de tres semanas de evolución caracterizado por cefalea persistente, malestar general y febrícula. Refiere que la cefalea ha ido empeorando progresivamente, volviéndose constante y difusa. En los últimos días ha notado náuseas y una leve confusión. Entre sus antecedentes, antecedente de dx de VIH, refiere que no toma de forma regular su terapia ARV. Destaca una pérdida de peso no intencionada de 10 kg en los últimos 6 meses y episodios recurrentes de candidiasis oral. En la exploración física, el paciente se muestra letárgico pero responde a las preguntas. Presenta una TC: 37.8°C, FR: 18 rpm, FC: 92 lpm y PA: 110/70 mmHg. En la cavidad oral se observan placas blanquecinas compatibles con candidiasis oral. Se detecta una leve rigidez de nuca, pero los signos de Kernig y Brudzinski son negativos. No hay papiledema ni déficits neurológicos focales. El LCR reporta: Presión de apertura muy elevada, pleocitosis de predominio linfocítico, proteínas elevadas y glucosa disminuida Para confirmar la sospecha diagnóstica, ¿cuál de los siguientes estudios en líquido cefalorraquídeo (LCR) es el más específico y sensible?

• Tinción de Gram y cultivo bacteriano.

• Detección de antígeno criptocócico.

• Tinción con tinta china.

• Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) para VHS

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Hombre de 45 años acude a urgencias por un cuadro de tres semanas de evolución caracterizado por cefalea persistente, malestar general y febrícula. Refiere que la cefalea ha ido empeorando progresivamente, volviéndose constante y difusa. En los últimos días ha notado náuseas y una leve confusión. Entre sus antecedentes, antecedente de dx de VIH, refiere que no toma de forma regular su terapia ARV. Destaca una pérdida de peso no intencionada de 10 kg en los últimos 6 meses y episodios recurrentes de candidiasis oral. En la exploración física, el paciente se muestra letárgico pero responde a las preguntas. Presenta una TC: 37.8°C, FR: 18 rpm, FC: 92 lpm y PA: 110/70 mmHg. En la cavidad oral se observan placas blanquecinas compatibles con candidiasis oral. Se detecta una leve rigidez de nuca, pero los signos de Kernig y Brudzinski son negativos. No hay papiledema ni déficits neurológicos focales. El LCR reporta: Presión de apertura muy elevada, pleocitosis de predominio linfocítico, proteínas elevadas y glucosa disminuida Para confirmar la sospecha diagnóstica, ¿cuál es el agente etiológico más probable en este caso?

• VHS-1

• Streptococcus pneumoniae

• Listeria monocytogenes

• Cryptococcus neoformans

Multiple Choice

Hombre de 45 años acude a urgencias por un cuadro de tres semanas de evolución caracterizado por cefalea persistente, malestar general y febrícula. Refiere que la cefalea ha ido empeorando progresivamente, volviéndose constante y difusa. En los últimos días ha notado náuseas y una leve confusión. Entre sus antecedentes, antecedente de dx de VIH, refiere que no toma de forma regular su terapia ARV. Destaca una pérdida de peso no intencionada de 10 kg en los últimos 6 meses y episodios recurrentes de candidiasis oral. En la exploración física, el paciente se muestra letárgico pero responde a las preguntas. Presenta una TC: 37.8°C, FR: 18 rpm, FC: 92 lpm y PA: 110/70 mmHg. En la cavidad oral se observan placas blanquecinas compatibles con candidiasis oral. Se detecta una leve rigidez de nuca, pero los signos de Kernig y Brudzinski son negativos. No hay papiledema ni déficits neurológicos focales. El LCR reporta: Presión de apertura muy elevada, pleocitosis de predominio linfocítico, proteínas elevadas y glucosa disminuida. El antigeno criptocócico en LCR es positivo, ¿Cuál es el tratamiento de elección en este caso?

• Ceftriaxona más vancomicina.

• Anfotericina B intravenosa más flucitosina.

• Aciclovir intravenoso.

• Fluconazol oral.