Penjaminan Kasus Kecelakaan Lalu Lintas pada Peserta JKN

Sesuai perpres 82 Tahun 2018, salah satu manfaat pelayanan kesehatan yang dikecualikan dari penjaminan JKN, yaitu:

• Pelayanan kesehatan yang sesuai prosedur dan regulasi yang berlaku

• Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat Peserta

• Pelayanan kesehatan bukan dikarenakan peristiwa yang dijamin dalam jaminan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja

• Pelayanan kesahatan dengan tindakan tubektomi dalam episode persalinan

Ketentuan mengenai koordinasi antar penyelenggara jaminan diatur dengan Peraturan Menteri :

• Peraturan Menteri Keuangan Nomor 141 Tahun 2018

• Peraturan Menteri Keuangan Nomor 166 Tahun 2019

• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 141 Tahun 2018

• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 166 Tahun 2019

Berikut manakah kasus kecelakaan yang dijamin JKN :

• Kecelakaan lalu lintas dan Bukan Kecelakaan Kerja

• Kecelakaan lalu lintas dan Kecelakaan kerja

• Kecelakaan lalu lintas dikarenakan pekerjaan

• Kecelakaan lalu lintas namun tidak sesuai prosedur penjaminan kecelakaan lalu lintas

Dalam Koordinasi Manfaat penjaminan kecelakaan lalu lintas, manakah pernyataan yang benar

• BPJS Kesehatan sebagai penjamin pertama

• BPJS Kesehatan sebagai first payer

• BPJS Kesehatan sebagai penjamian kedua

• BPJS Kesehatan tidak berperan dalam COB

Berikut hal-hal yang harus diperhatikan oleh Fasilitas Kesehatan dalam penerbitan SEP Kasus KLL, kecuali :

• Fasilitas Kesehatan memilih status kecelakaan pada aplikasi Vclaim maksimal 2 hari sejak korban dirawat

• Apabila Pasien lanjut rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang sama, maka SEP KLL (IGD) tidak perlu dihapus, petugas administrasi Fasilitas Kesehatan membuat SEP KLL baru dengan metode suplesi

• Apabila peserta datang dalam keadaan sudah meninggal (dead on arrival), maka SEP tidak perlu diterbitkan

• Pasien diterbitkan SEP tanpa flagging KLL pada saat hari ke 5 rawat inap

Kasus KLL yang biaya perawatannya telah ditanggung PT Jasa Raharja, namun melewati batas maksimal plafon yang berlaku di PT Jasa Raharja (Persero), maka ketentuan verifikasi BPJS Kesehatan benar, kecuali :

• melakukan verifikasi kelebihan biaya perawatan tersebut sebesar biaya pelayanan kesehatan yang belum tertagih

• melakukan verifikasi kelebihan biaya perawatan tersebut dengan maksimal sebesar Tarif INA CBG sesuai hak kelas peserta

• melakukan verifikasi kelebihan biaya perawatan tersebut dengan maksimal sebesar Tarif INA CBG sesuai hak kelas peserta tanpa perlu menilai apakah peserta dirawat sesuai hak kelas atau naik kelas

• melakukan verifikasi kelebihan biaya perawatan tersebut berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan

Apabila pada Menu Insiden, SEP KLL yang sudah diterbitkan pada kolom Kirim terdapat tanda

Maka langkah pertama yang perlu dilakukan adalah :

• Melakukan kirim ulang data SEP tersebut dengan mengklik tombol tersebut lalu memilih menu sinkronisasi data

• Diabaikan saja

• Menu Insiden tidak perlu dipantau, apabila klaim tidak bisa diproses baru dicek

• Berkonsultasi dengan dengan Petugas pengaduan BPJS Kesehatan

Apabila pada Menu Insiden, SEP KLL yang sudah diterbitkan pada kolom Jaminan notifikasi yang tertera adalah “Potensi Jaminan KLL”, maka yang perlu dilakukan adalah :

• Menu Insiden tidak perlu dipantau, apabila klaim tidak bisa diproses baru dicek

• Berkoordinasi dengan Petugas Jasa Raharja terkait untuk melaporkan kembali kasus KLL tersebut

• Tidak perlu melakukan apapun karena Peserta tersebut sudah pasti tidak masuk dalam Jaminan JKN

• Membuat SEP baru untuk peserta tersebut dengan flagging KLL kasus baru

Peserta JKN hak kelas 3 butuh operasi karena KLL di Rumah Sakit memilih sendiri dirawat di kamar kelas VIP, maka :

• Tidak masuk dalam Jaminan JKN karena peserta naik kelas lebih dari 1 tingkat

• Apabila biaya perawatan operasi melebihi plafon Jasa Raharja dapat ditagihkan ke BPJS Kesehatan

• Peserta/keluarga diminta ubah data mendaftar kelas 1 agar terjamin JKN

• Semua Salah

Status SEP yang dapat diajukan kepada BPJS Kesehatan untuk dilakukan Verifikasi, kecuali :

• Terbit surat jaminan dari DASI JR;

• Potensi Jaminan KLL

• Bukan korban kecelakaan dari aplikasi Movis;

• Plafon habis (otomasi dari aplikasi Vclaim)