Implementasi Sistem Pencegahan Kecurangan Pelayanan Rujukan

Berikut regulasi pencegahan kecurangan yang berlaku yaitu

• Permenkes nomor 16 Tahun 2019 dan Per BPJS nomor 6 Tahun 2020

• Permenkes nomor 36 Tahun 2015 dan Per BPJS nomor 7 Tahun 2016

• Permenkes nomor 36 Tahun 2015 dan Per BPJS nomor 6 Tahun 2016

• Permenkes nomor 36 Tahun 2019 dan Per BPJS nomor 6 Tahun 2020

Implementasi pencegahan kecurangan FKRTL sesuai Permenkes nomor 16 Tahun 2019 yaitu

• Penerapan Pencegahan Kecurangan (fraud) dan Pedoman Pencegahan Kecurangan (fraud)

• Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya

• Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Program Jaminan Kesehatan

• Semua benar

Berikut adalah pernyataan pada Surat Tanggung Jawab Mutlak yang ditandatangani pimpinan RS, kecuali

• Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu

• Kebenaran atas data peserta JKN-KIS yang telah dinyatakan meninggal di fasilitas kesehatan

• Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku

• Semua Benar

Berikut sanksi administrasi yang dapat diberikan Tim PK JKN, kecuali

• Teguran Lisan, Teguran Tertulis

• Perintah Pengembalian Kerugian Akibat Tindakan Kecurangan (Fraud) Kepada Pihak Yang Dirugikan, Tambahan Denda

• Sanksi Pidana

• Pencabutan Ijin

Dalam hal terbukti adanya tindakan kecurangan, maka

• BPJS Kesehatan menghentikan perjanjian kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan dan dapat bekerja sama kembali setelah jangka waktu paling cepat 2 (dua) tahun

• BPJS Kesehatan menghentikan perjanjian kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan dan dapat bekerja sama kembali setelah jangka waktu paling cepat 1 (satu) tahun

• Apabila BPJS Kesehatan menghentikan perjanjian kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan, Fasilitas Kesehatan tersebut dapat bekerja sama kembali setelah jangka waktu paling cepat 2 (dua) tahun

• Apabila BPJS Kesehatan menghentikan perjanjian kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan, Fasilitas Kesehatan tersebut dapat bekerja sama kembali setelah jangka waktu paling cepat 1 (satu) tahun

Sanksi apabila terdapat kecurangan oleh peserta di FKRTL adalah

• Pembatalan SEP atas jaminan pelayanan kesehatan

• Penangguhan penjaminan atas pelayanan kesehatan

• Tidak dapat mendaftar sebagai Peserta JKN

• Denda penambahan iuran sebesar maksimal 25 juta

1 (satu) klaim pelayanan kesehatan dapat dilakukan

• verifikasi klaim, verifikasi paska klaim, serta audit oleh internal maupun eksternal

• verifikasi klaim saja

• verifikasi klaim dan verifikasi paska klaim

• verifikasi klaim dan audit klaim berkala

Verifikasi pasca klaim dilakukan pada

• Kasus yang menimbulkan pola perilaku baru dari fasilitas kesehatan yang berpotensi adanya ketidaksesuaian yang tidak terdeteksi pada fitur aplikasi verifikasi

• Kasus yang merupakan hasil luaran atau red flag dari tools deteksi kecurangan

• Kasus yang tidak sesuai dengan regulasi

• Semua benar

Berikut adalah sesuai untuk Audit Administrasi Klaim

• Dilakukan setiap 3 bulan

• Dilakukan hanya bila ditemukan adanya indikasi penyalahgunaan dari hasil verifikasi pasca klaim

• Faskes diberikan waktu 14 hari kerja untuk menanggapi Hasil Audit Administrasi Klaim

• Dilakukan setiap 4 bulan

Berikut adalah ketentuan klaim dispute

• Klaim dinyatakan dispute apabila kedua belah pihak sepakat bahwa klaim tersebut berstatus dispute yang dibuktikan dengan Berita Acara Klaim Dispute yang ditandatangani oleh BPJS Kesehatan dan FKRTL

• Klaim yang telah dinyatakan dispute kadaluarsa klaim 6 bulan

• Klaim dilakukan aksi dispute untuk menghindari kadaluarsa klaim

• Klaim dispute dilakukan aksi pending pada proses verifikasi