Biztonsági kultúra 3/1 - Paks 2003

Mi okozta az üzemanyagpálcákon a lerakódást?

• a tervben előírtaknál 8%-kal magasabb teljesítményen való üzemelés

• a tápvíz elosztók javítása érdekében végrehajtott gőzfejlesztő dekontaminációk nem kalkulált hatása

• a helytelen primerköri vízkémia

Mi eredményezte a tisztító tartályban lévő üzemanyag kötegek elégtelen hűtését?

• a terv nem vette figyelembe a lehetséges by-passzokat, a mérő rendszer nem szolgáltatott adatokat a hőmérsékleti állapotról

• a tisztítási folyamatot végző személyzet figyelmetlensége

• váratlan feszültség kiesés a karbantartás alatt lévő blokkon

Hol volt tetten érhető a szakmai ismeretek hiányos volta?

• az üzemanyag közegek konstrukciójánál

• az oxálsavas technológia részletei homályban maradtak

• a tápvíz elosztó konstrukciójánál, a gőzfejlesztő dekontaminálás hatásaiban

Milyen tényezők játszottak szerepet az üzemzavarban?

• a német Energiewende beindítása

• időkényszer kialakulása a helytelen állapot felmérés és döntés halogatás miatt

• a 2002-es parlamenti választások

Miben mutatkozott meg a probléma alulértékelése?

• az alkalmatlan vállalkozó kiválasztásában

• rendkívüli helyzet kihirdetésében

• a lerakódás okainak késedelmes feltárásában, a tisztítás egyszerű projekt feladattá minősítésében

A WANO figyelmeztető jelei közül melyek voltak találóak az erőmű 2003 előtti állapotára?

• az erőmű a múlt sikereiből él; az alkalmazottakra nem hallgatnak; a vezetők nem rendelkeznek átfogó ismeretekkel az erőműről

• a vezetők defenzívek, gyenge kommunikátorok

• az események szervezeti oldalait nem tárják fel