Ulcera Examen Nclex

Una paciente de 86 años está inmóvil y en decúbito lateral derecho. Como enfermero, ¿sabe qué sitios a continuación tienen mayor riesgo de lesión por presión en esta posición? Selecciona las que apliquen.

• A. Sacral

• B. Cadera

• C. Tobillo

• D. Oreja

• E. Talón

Estás trabajando en un piso médico quirúrgico. Tiene los siguientes pacientes a continuación. Seleccione todos los pacientes a continuación que están en riesgo de sufrir una lesión por presión:

• A. Una mujer de 19 años que es tetrapléjica.

• B. Una mujer de 55 años que tiene diabetes controlada y deambula tres veces al día.

• C. Un hombre de 76 años con un nivel elevado de amoníaco y excesivamente sudoroso.

• D. Un hombre de 45 años con una puntuación de 7 en la escala de Braden.

Está educando a un grupo de estudiantes de enfermería sobre las diferentes etapas de una lesión por presión. ¿Qué afirmación es correcta sobre una lesión por presión en etapa 3?

• A. Hay pérdida total del tejido de la piel que puede extenderse al músculo, hueso o tendón.

• B. Una característica distintiva de una lesión por presión en etapa 3 es que la piel estará intacta pero no blanqueará.

• C. La piel no estará intacta y habrá una pérdida total de tejido cutáneo que puede extenderse al tejido subcutáneo.

• D. Los bordes de la herida nunca se deslizarán (epíbole) como en una lesión por presión de etapa 2.

Mientras realiza una evaluación de la piel de un paciente que está inmóvil, observa un área negra violácea en el talón izquierdo del paciente. La piel está intacta. A la palpación el sitio se siente pesado y esponjoso. ¿Sospechas que esto puede ser?

• A. Lesión por presión en etapa 1

• B. Lesión de tejido profundo

• C. Lesión por presión en etapa 4

• D. Lesión por presión en etapa 2

Está desarrollando un plan de atención para un paciente que está en riesgo de desarrollar una lesión por presión. El paciente tiene 75 años y pesa 95 lbs. El paciente está confundido y tiene contracturas en las piernas derecha e izquierda. Además, el paciente tiene una infección del tracto urinario y es incontinente de orina. El paciente tiene precauciones de aspiración y se le ordena una dieta líquida espesa como la miel con alimentos en puré. Seleccione todas las intervenciones de enfermería que incluirá en el plan de cuidados del paciente para prevenir una lesión por presión:

• A. Cuando alimente al paciente, mantenga la cabecera de la cama elevada a 45' y evite elevar los pies de la cama.

• B. Aplique la crema de barrera según sea necesario en la piel todos los días.

• C. Voltear al paciente cada 4 horas.

• D. Mantenga la ropa de cama y las batas secas y sin arrugas.

• E. Use una almohada de cuña para las piernas derecha e izquierda todos los días.

La enfermera atiende a un paciente con úlcera por presión en estadio II y le ha asignado un diagnóstico de enfermería de Riesgo de infección. El paciente está inconsciente y postrado en cama. La enfermera está completando el plan de atención y está escribiendo metas para el paciente. ¿Cuál es el mejor objetivo para este paciente?

• A. La familia del paciente demostrará el cuidado específico del sitio de la herida.

• B. El paciente indicará lo que debe buscar con respecto a una infección.

• C. El paciente permanecerá libre de aumento de temperatura y de drenaje maloliente o purulento de la herida.

• D. Los familiares del paciente se lavarán las manos cuando visiten al paciente.

La enfermera atiende a un paciente con una úlcera por presión en etapa IV. ¿La enfermera asigna cuál de los siguientes diagnósticos de enfermería?

• A. Preparación para una nutrición mejorada.

• B. Deterioro de la movilidad física.

• C. Deterioro de la integridad de la piel.

• D. Dolor crónico

La enfermera ha recogido los siguientes datos de valoración: talón derecho con zona enrojecida que no palidece. ¿Qué diagnóstico de enfermería asignaría la enfermera?

• A. Perfusión tisular ineficaz

• B. Riesgo de infección

• C. Nutrición desequilibrada: menos de lo que el cuerpo necesita

• D. Dolor agudo

La enfermera está completando una evaluación de riesgo de la piel utilizando la ESCALA DE BRADEN. El paciente tiene algún deterioro sensorial y la piel rara vez está húmeda, camina ocasionalmente y tiene una movilidad ligeramente limitada, junto con una excelente ingestión de comidas y ningún problema aparente con la fricción y el cizallamiento. ¿Cuál sería la puntuación total de la escala de Braden del paciente?

• A. 15

• B. 17

• C. 20

• D. 22

La enfermera está trabajando en una unidad médico-quirúrgica que ha estado participando en un proyecto de investigación asociado a las úlceras por presión. La enfermera reconoce que los factores de riesgo que predisponen a un paciente a desarrollar úlceras por presión incluye

• A. Una dieta baja en calorías y grasas

• B. Alteración del nivel de conciencia

• C. Dificultad para respirar

• D. Dolor muscular