CREX

L'administration de 10mg / jour de Méthotrexate au lieu de 10 mg / semaine est à l’origine d'une aplasie ayant entraîné le décès de la patiente. Que fait-on?

• Un CREX

• Une RMM

• On pleure

• Rien

Opérée d'une hystérectomie totale, en post-opératoire on note des douleurs abdominales. 6 mois plus tard une échographie rénale révèle une dilation des cavités du rein gauche.

• Un évènement Indésirable Grave

• Une erreur Médicamenteuse

• Rien de tout cela

• Un effet secondaire

A la suite d'un traitement antibiotique par IV selon le protocole du service à la fin de la perfusion, l'IDE se prépare à effectuer le rinçage de la voie veineuse et s'aperçoit qu'il a préparé du KCL. Que fait-on?

• Une fiche de déclaration d'évènement indésirable

• Rien il en a pris conscience

• Un CREX

• Une soirée entre potes

Enfant hospitalisé et traité pour une leucémie reçoit une IV de vindésine (chimiothérapie). Il s'en suivra l'apparition d'une tétraplégie.

• Il s'en remettra

• Erreur médicamenteuse avérée

• Évènement indésirable Grave associé aux soins

• Évènement porteur de risque

La nécrose a été évitée de justesse par la surveillance du pansement visiblement trop serré...

• Évènement indésirable Grave

• Évènement porteur de risque

• Erreur médicamenteuse évitable

• Rien de tout ça

La VPA (Visite de Pré Admission en EHPAD) a permis de déceler une anomalie du rythme cardiaque

• Non c'est plutôt la CPA

• Évènement indésirable grave

• Aucun des 2

Par retard de soins, les suites opératoires sont marquées par un abcès de la cornée

• Erreur médicamenteuse évitable

• Évènement indésirable grave

• Évènement porteur de risque

• Pas grave, il a un autre oeil

La position opératoire a été modifiée sans séquelles pour le patient.

• Évènement Indésirable Grave

• Évènement Porteur de Risque

• Aucun impact pour le patient

L'ultime contrôle d'identité au lit du patient a permis de se rendre compte de l'erreur d'orthographe du nom de famille.

• Tant mieux

• Évènement porteur de risque

• Évènement indésirable Grave

Les suites opératoires sont marquées par l'apparition de douleurs abdominales en rapport avec un hémipéritoine. Une reprise au bloc est nécessaire.

• Évènement Indésirable Grave

• Erreur Médicamenteuse

• Cela est sans conséquence pour la patiente

• Évènement Porteur de Risque