Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Umur

Kelas

Saya tahu kapan saya sedih dan kapan saya merasa gembira

• Sangat Setuju

• Setuju

• Tidak Setuju

• Sangat Tidak Setuju

Saya tidak bisa membuat keputusan sendiri tanpa bantuan orang lain

• Sangat Setuju

• Setuju

• Tidak Setuju

• Sangat Tidak Setuju

Saya mampu mengungkapkan perasaan yang sedang saya rasakan kepada orang lain

• Sangat Setuju

• Setuju

• Tidak Setuju

• Sangat Tidak Setuju

Saya tahu penyebab kemarahan saya

• Sangat Setuju

• Setuju

• Tidak Setuju

• Sangat Tidak Setuju

Saya tidak tahu perasaan apa yang sedang saya rasakan

• Sangat Setuju

• Setuju

• Tidak Setuju

• Sangat Tidak Setuju

Saya mampu bertindak sesuai keinginan saya tanpa harus diarahkan oleh orang lain

• Sangat Setuju

• Setuju

• Tidak Setuju

• Sangat Tidak Setuju