Pre Test Insiden Keselamatan Pasien

Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada Pasien, menurut :

• PMK 11 thn 2017

• KMK 1128 thn 2022

• KMK 30 thn 2022

Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera

serius adalah jenis kejadian :

• Sentinal

• KPC

• KTD

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit dan Setiap kasus yang memperpanjang perawatan , adalah dampak klinis level :

• Tidak Signifikan

• Katastropik

• Moderat

Kehilangan Fungsi Motorik / Sensorik / Psikologis atayu Intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit

• Katastropik

• Moderat

• Mayor

Urutan langkah melakukan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)

• Indentifikasi Insiden - Tentukan Tim Investigator - Kumpulkan Data - Petakan Kronologi Kejadian - Identifikasi Masalah - Analisis Masalah

• Tentukan Tim Investigator - Identifikasi Masalah - Indentifikasi Insiden - Kumpulkan Data - Petakan Kronologi Kejadian - Analisis Masalah

• Indentifikasi Masalah - Tentukan Tim Investigator - Kumpulkan Data - Petakan Kronologi Kejadian - Identifikasi Pasien - Analisis Masalah

Pasien di ICU terjatuh dari tempat tidur karena kejang kemudian di CT Scan terjadi pendarahanintracerebral. Kemudian kesadaran pasien menurun dan dilakukan operasi. Seminggu kemudian pasien tersebut meninggal. Kejadian tsb termasuk

• KTD

• Kejadian Sentinel

• KPC

Apakah Warna Analisis Matriks Risiko (grading) Insiden Keselamatan Pasien dengan tingkat resiko 2 atau probabilitas jarang

• Hijau

• Biru

• Kuning

Salah satu contoh Kondisi Potensial Cedera

• Transfusi darah yang salah menyebabkan badan pasien menjadi kuning semua 

• Defibrillator di ICU diketahui sudah tidak berfungsi

• Pasien jatuh dari tempat tidur akibat tidak dipasang palang yang kemudian menyebabkan pendarahan intracranial

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera

• KTC

• KTD

• KNC

Pasien di ICU terjatuh dari tempat tidur saat mau ke kamar mandi tetapi kondisi pasien baik dan tidak ada luka. Berkaitan dengan penyakit dasarnya, 2 hari kemudian pasien boleh pulang.

Kejadian tersebut termasuk

• KTD

• KNC

• KPC