自我評估問卷

您是否使用過醫療原因以外的藥物？

• 是

• 不是

您是否一次使用一種以上的藥物？

• 是

• 否

你總是無法在你想戒毒的時候停止使用超過一段夠長的時間嗎？

• 是

• 否

您是否因吸毒而出現斷片或幻覺？

• 是

• 否

您是否曾經對吸毒感到難過或內疚？

• 是

• 否

你的配偶（或父母或親近的人）是否抱怨過你吸毒？

• 是

• 否

您是否因為吸毒而忽視了家人？

• 是

• 否

您是否為了使用毒品而被捕？

• 是

• 否

當您停止服藥時，您是否經歷過戒斷癥狀（感到不適）

• 是

• 否

您是否因吸毒而出現醫療問題（例如記憶力減退、肝炎、抽搐、出血等）？

• 是

• 否