Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 2023

Berikut pilihan yang benar sebagai dasar memilih indikator di rumah sakit, kecuali :

• Prioritas (high priority), dampak besar (high impact)

• Risiko besar (high risk), volume besar (high volume)

• Masalah (problem prone), wajib (mandatory)

• Sesuai dengan kebutuhan kontrak rumah sakit

Berikut termasuk indikator mutu nasional, kecuali :

• Kepatuhan identifikasi pasien, emergency respon time, kepatuhan jam visit dokter

• Waktu tunggu rawat jalan, kepuasan pasien & keluarga, kepatuhan cuci tangan

• Penundaan operasi elektif, kepatuhan penggunaan fornas, kecepatan respon terhadap komplain

• Waktu lapor hasil kritis laboratorium, kepatuhan terhadap clinical pathway, riset klinis & pendidikan profesi kesehatan

Prinsip just culture atau no blaming culture pada budaya keselamatan. Just culture pada prinsipnya juga zero tolerance pada reckless behavior.  Berikut perilaku yang perlu diberikan punishment (hukuman) karena perilaku reckless behavior adalah  :

• Perilaku yang tidak disengaja oleh dokter ketika dokter salah mengorder obat sehingga membuka berita acara

• Perilaku yang tidak disengaja oleh perawat ketika unit kerja kekurangan tenaga, sehingga pengantaran pasien untuk dilakukan operasi mengalami kemunduran waktu

• Perilaku yang disengaja dan staf sudah berulang-ulang dilakukan konseling dalam hal pemilahan sampah benda tajam tetapi tetap ditemukan staf yang terkait membuang sampah pada tempat sampah infeksius

• Perilaku yang tidak disengaja oleh perawat ketika perawat salah mengorder pemeriksaan radiologi sehingga membuka berita acara

Apabila pemilik, pimpinan dan staf RS masih mempunyai konsep dan sikap bahwa keselamatan pasien hanya merupakan kegiatan administratif, hanya berbasis kertas, hanya bentuk laporan dan tidak ada tindak lanjut, monitoring dan evaluasi untuk perbaikan secara continue, maka pemilik, pimpinan dan staf RS pada level :

• Pathological

• Reactive

• Bureaucratic

• Proactive

Apabila pemilik, pimpinan dan staf RS menempatkan nilai tinggi pada peningkatan keselamatan, aktif berinvestasi dalam peningkatan keselamatan berkelanjutan dan memberi penghargaan kepada staf yang meningkatkan masalah terkait keselamatan, maka pemilik, pimpinan dan staf RS berada pada level :

• Pathological

• Reactive

• Bureaucratic

• Proactive

Berikut penandaan lokasi pembedahan yang akurat dan adekuat :

• Menandai lokasi anatomi dan  menentukan lokasi operasi yang persisi

• Memberi tanda dengan simbol “X”

• Memberi tanda hanya berdasarkan dokumentasi pra-tindakan

• Menggunakan penanda non-permanen

Seorang dokter anestesi hendak memberikan Midazolam sebagai obat sedasi kepada pasien anak yang akan dilakukan operasi. Saat itu, dia sendirian. Obat telah disiapkan oleh penata anestesi di dalam spuit 3 cc. Setelah obat dimasukkan, ia baru menyadari bahwa obat yang diberikan adalah sulfas atropin saat membaca label pada spuit tersebut.  Kondisi pasien stabil karena memang sulfas atropin memang biasa diberikan sebagai premedikasi sebelum dilakukan induksi anestesi

• Sentinel Event

• Kejadian Tidak Diharapkan

• Kejadian Tidak Cidera

• Kejadian Nyaris Cedera

Pasien harus dilakukan kuretase emergency krn terdapat sisa plasenta dan robekan jalan lahir dengan kondisi syok dan pucat. Saat akan melakukan tindakan, dilakukan konfirmasi ketersediaan darah, dinyatakan bahwa darah sudah tersedia di BDRS. Pasien dilakukan kuretase namun perdarahan terus terjadi dan harus dilakukan transfusi darah, ternyata darah masih di cross match dan dibutuhkan waktu 1 jam lagi. Pasien mengalami syok yg cukup lama dan harus masuk ICU beberapa hari. Seminggu kemudia pasien pulang dalam kondisi sehat

• Sentinel Event

• Kejadian Tidak Diharapkan

• Kejadian Tidak Cidera

• Kejadian Nyaris Cedera

Komite PPI melaporkan bahwa dalam 3 bulan terakhir dilaporkan bahwa terdapat 12 kasus infeksi luka operasi pada kasus operasi emergensi.  Infeksi luka operasi yang terjadi menyebabkan bertambahnya lama rawat, pasien masuk ICU dan hasil kultur menunjukkan infeksi nosokomial dengan bakteri MDRO. Risk Grading Matrix ?

• Grading Hijau

• Grading Merah

• Grading Biru

• Grading Kuning

Terdapat 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan pasien, berikut langkah yang benar menuju keselamatan pasien :

• Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, memimpin dan mendukung staf, mengembangkan sistem pelaporan, ketepatan identifikasi pasien

• Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko, belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien, mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien, peningkatan komunikasi yang efektif

• Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, memimpin dan mendukung staf, mengembangkan sistem pelaporan, mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

• Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko, belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien, memimpin dan mendukung staf, pencegahan pasien risiko jatuh