Informe Psicológico - Área Clínica

C, acude a consulta por voluntad propia y acompañado de su esposa. El 

motivo es que se encuentra muy deprimido, duerme mal y ha perdido bastante peso en poco tiempo. No obstante, su principal preocupación son unos «ataques» que sufre de vez en cuando y que le hacen perder el control sobre sí mismo.

¿Qué hacemos a continuación?

• Realizamos la entrevista inicial a C.

  La esposa puede acompañarlo siempre que sea de mutuo acuerdo.

• Realizamos la entrevista inicial a C y a su esposa, luego realizamos la entrevista de manera individual a cada uno.

• Pedimos a su esposa que se retire y aplicamos una batería de pruebas psicológicas a C.

• Derivamos el caso a un psiquiatra y esperamos resultados. Mientras tanto recogemos más datos de la pareja.

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Por lo general se inicia con una entrevista inicial, en la que se exploran los principales síntomas. Es necesario realizar preguntas pertinentes para que la calidad de la información sea de utilidad.

La permanencia del acompañante dependerá de si el sujeto puede ser autónomo en sus respuestas o necesita de alguien más, de la actitud colaboradora del acompañante y, en caso el sujeto se autónomo, de decisión de ambos.

Después de la entrevista inicial, se concluye que:

- La principal demanda de C es si lo que le ocurre es "inicio de locura ("como mi padre") debido a los "ataques".

- También le preocupa su estado anímico actual, los problemas de sueño y la pérdida de peso.

- Durante la entrevista no se presentaron indicios de estado psicótico.

- Dado que ha visitado a numerosos médicos, se descarta la presencia de enfermedad grave o consumo de sustancias.

¿Cuáles son las hipótesis más plausibles para este caso?

• Podría poseer un trastorno orgánico. Se necesita la mirada de un neurólogo o psiquiatra.

• A pesar de no tener indicios y debido al antecedente del padre, se puede sospechar de un trastorno psicótico menos evidente como el trastorno esquizoafectivo ya que hay presencia de disminución del ánimo.

• La asistencia a diversos médicos (sin resultados), la presencia de "ataques", sugieren la presencia de un trastorno de ansiedad, presumiblemente Trastorno de pánico

• La preocupación excesiva por su estado de salud mental, sin diagnóstico médico, podría entenderse como pensamientos obsesivos. Se presume Trastorno Obsesivo Compulsivo

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La fase de hipótesis, en un proceso de evaluación, es muy importante. Nos ayuda, como evaluadores, a clarificar ¿qué estamos buscando realmente?. Nos da un punto de partida.

Sin embargo, para ello, es necesario también aclarar las palabras que usan nuestros clientes para referirse al problema que atraviesan. Por ejemplo, ¿a qué se refiere con "ataques" o "locura"?.

La entrevista inicial es un momento clave para ello.

¿Qué instrumentos serían los más apropiados para recoger evidencia necesaria para aceptar o rechazar las hipótesis?

• Técnicas proyectivas: Hombre bajo la lluvia (Depresión) y Test de Rorschach (Síntomas psicóticos y ansiedad)

• Técnicas psicométricas:

  MMPI y MCMI porque miden todo el espectro psicopatológico.

• Técnicas psicométricas y Técnicas ateóricas: BDI (Depresión), IDARE (Ansiedad), PAI (Personalidad y síntomas clínicos) y Entrevista estructurada (DIS) o semiestructurada (SADS)

• Entrevistas a otras fuentes (familiares, amigos, etc.) y Análisis funcional de la conducta

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En la etapa de elegir instrumentos, jugará un rol importante el marco teórico que maneje el evaluador. Entre todas las técnicas existen instrumentos con mayor validez y confiabilidad, además se debe considerar su uso y adaptación a nuestro medio (o uno cercano).

También es importante resaltar que el evaluador no debe basarse únicamente en los resultados de los instrumentos. Sino en toda la información recogida en la entrevista y observación.

Los resultados de la aplicación de instrumentos son:

- IDARE: Ansiedad estado (Pc 85) y Ansiedad rasgo (Pc 75)

- BDI: PD = 29 (Depresión de intensidad moderada)

- PAI (escalas más resaltantes): ANS (T 95), EST (T 89) DEP (T 105)

De las entrevistas de síntomas (estructuradas/semi estructuradas) se obtienen presencia de síntomas de pánico (se descarta crisis aisladas), depresión mayor y estrés.

De la anamnesis se reportan la frecuencia y aumento de intensidad de los "ataques" desde los 23 años (primer episodio) y la alteración del estado anímico se da por primera vez en el momento de la consulta.

Por lo tanto se puede asumir con bastante probabilidad que:

• El principal problema de C es el estrés que atraviesa actualmente. Luego, en segundo lugar los síntomas depresivos y ansiosos.

• Se diagnostica Trastorno mixto ansioso depresivo debido a que posee en mayor medida indicadores de ambos estados.

• Se diagnostica Trastorno depresivo recurrente, ya que los síntomas de ansiedad y estrés son producto de su estado de ánimo disminuido.

• Los síntomas principales coinciden con el trastorno de pánico, estando presente un episodio depresivo y estado de estrés, pero no califican para el diagnóstico de trastorno

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En la parte diagnóstica se debe recordar que lo que realmente se hace es "etiquetar" de acuerdo a los criterios de los dos manuales más usados en trastornos mentales.

Este proceso de etiquetar tiene sus ventajas y desventajas. La principal ventaja es que permite identificar el conjunto de malestares y síntomas que presenta una persona en un determinado momento de su vida.

La desventaja es que muchos psicólogos le atribuyen una identidad bastante exagerada, al punto de creer que existen por sí mismos y que explican por sí solos las dificultades que presentan las personas (por ejemplo, te sientes nervioso porque tienes trastorno de ansiedad, te duele la cabeza por la ansiedad, te cuesta dormir por la ansiedad, etc.)

Elija la mejor opción de cómo referirse a la persona de quien se escribe en el informe psicopedagógico.

• "El niño..."

  "La adolescente..."

• "José..."

  "María..."

• "El usuario..."

  "La usuaria..."

• "Él..."

  "Ella..."

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Lo mejor es referirse a la persona por su nombre. Las otras opciones generan una sensación impersonal y muy mecanizada que, en ocasiones, dificulta la lectura o no sensibiliza a quien la lee.

Observación de conducta:

Elija la opción que mejor forma de indicar que J estuvo ansioso durante la aplicación de los instrumentos de evaluación.

• J mostró una significativa ansiedad durante la aplicación de las pruebas.

• J se mostró ansioso durante las evaluaciones. Frecuentemente preguntaba si había respondido correctamente. Ocasionalmente miraba al reloj de pared y se apuraba en resolver una pregunta. Su rostro se sonrojaba cuando no sabía la respuesta a una pregunta.

Observación de conducta:

En la siguiente imagen se observa que el niño de polo verde:

• Manifiesta abierta hostilidad agresiva de manera impulsiva

• Golpea a su compañero a la altura del cuello

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Según Tallent (1993), los psicólogos tienden a escribir informes con palabras complejas (y sin relevancia) para aumentar su ego o el tamaño del informe.

También incluyen frases poco claras o muy generales y vagas, con la intención de no ser cuestionados debido a que no se entiende lo que intentan decir.

Análisis de resultados:

Elija la mejor descripción

• K responde al estrés alejándose de los demás (por ejemplo, yendo a su habitación o no yendo a una reunión con sus amigos) lo que parece ser la única forma que conoce para lidiar con el estrés. También presenta problemas para comprender y responder a los mensajes de los demás (por ejemplo, lenguaje corporal o insinuaciones) en situaciones sociales. Debido a estas formas frecuentes de comportarse, K tiene problemas para hacer amigos.

• A partir de los datos de las pruebas utilizadas, existe evidencia que sugieren que T muestra obstinación como respuesta a la ansiedad. También puede tender a ser muy concreta y no notar algunas de las sutilezas del discurso interpersonal.

  Dadas estas idiosincrasias, puede resultarle difícil generar estrategias y mecanismos eficaces de resolución de problemas sociales para afrontar los factores estresantes de la vida.

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A pesar que sabemos que usar un lenguaje sencillo es lo más recomendable. La mayoría de psicólogos tiene dificultades para redactar sus ideas e interpretaciones de manera sencilla. Por ello es necesario evitar las palabras complejas e innecesarias para comunicar claramente la interpretación del profesional.

Sección "Impresión diagnóstica":

¿Cuál de las siguientes formas de escribir el diagnóstico sería la más recomendada en un informe psicológico y por qué?

• F41.1. T.A.G.

• Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) con indicadores de comorbilidad de Trastorno depresivo recurrente (F33.0)

• El usuario muestra ansiedad y preocupación excesivas, difíciles de controlar, en varias áreas de su vida y en la mayor parte de los días y meses, por lo que el diagnóstico de Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) sería lo más apropiado.

• El usuario muestra indicadores de ansiedad y también de depresión, por lo que la impresión diagnóstica gira en torno a ambos. Es necesario realizar otras sesiones de evaluación para determinar el diagnóstico más apropiado.

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Al escribir un informe, es necesario definir los principales constructos y "etiquetas diagnósticas".

De ser necesario el uso de su acrónimo, éste debe ir después de la explicación o definición del constructo, debiendo evitar su uso excesivo.