PREGUNTES DEL SEMINARI VINCRISTINA (L'ERROR)

Quina és la finalitat d'aquesta eina?

Què conté el Pla d'acció d'un Protocol de Londres?

Què explica el Model de Reason?

Classifica les causes latents segons els factor que correspongui (pacient, ambiental, professional, equip i treball i tecnologia): a. Falta de comunicació entre torns (equip) b. Entorn de treball hostil que dificulta poder expressar-se lliurament (ambient) c. Complexitat del cas, pacient amb barrera idiomàtica (pacient) d. Inexistència de protocols (treball i tecnologia) e. Desconeixement del protocols de la unitat (professional) f. Averia o mal funcionament del dispositiu d'alarma (treball i tecnologia) g. Falta de personal i sobrecàrrega de treball (equip) h. Fatiga física i mental (professional) i. Falta de coneixements de la tècnica intratecal (professional) j. Falta de lideratge (equip)

En relació a les causes latents de l'anterior exercici, escull dos i proposa una millora i una acció per a cadascuna d'elles.

Els 5 correctes de la medicació:

• Es tracta d'una verificació per a l'ús segur del fàrmacs

• Contempla el medicament, pacient, hora, dosi i via correcta.

• S'ha de fer ús únicament en cas d'isoapariència entre dos fàrmacs

• Respostes a i c correctes

• Respostes a i b correctes

Durant el nostre torn, detectem un esdeveniment advers greu, quina acció seria prioritària en aquell moment:

• Escriure a la història clínica el succés

• Notificar el cas via informàtica

• Esbrinar què ha passat per poder fer una reunió al dia següent

• Garantir la seguretat del pacient

• Informar a la família

L'esdeveniment sentinella és:

• Succés imprevist que causa o pot causar la mort o una discapacitat greu al pacient

• Esdeveniment advers que no arriba a pacient

• No existeix

• Després del succés, es requereix una investigació per esbrinar les causes i proposar accions de millora per evitar que torni a passar.

• Respostes a i d correctes

El Protocol de Londres:

• Es tracta d'una guia per gestionar el risc sanitari amb l'objectiu d'evitar futurs incidents similars

• Facilita una investigació clara del succés

• Mitjançant una reunió amb el personal implicat, s'analitzen el més aviat possible els errors humans i del sistema

• Aquesta eina s'utilitza sobretot per als esdeveniments greus, amb un risc màxim per al pacient

• Totes son verdaderes

Com es poden classificar les causes latents?

• Pacient, ambiental, professional, comunicatiu

• Pacient, administratiu, professional, equip

• Pacient, ambiental, professional, equip, treball i tecnologia

• Pacient, administratiu, professional, comunicatiu, treball i tecnologia

• Cap de les anteriors