Quiz - Exotropia

Considerando o quadro ocular representado na imagem é correto:

• O X(T) tipo pseudoexcesso de divergência o desvio de perto (33 cm) é maior do que o desvio de longe (6 metros)

• Na fase de exotropia observa-se desvio divergente com supressão binasal extensa.

• A classificação de Duane se baseia na presença e grau de Estereopsia

• É muito rara a ambliopia na Exotropia intermitente

Answer explanation

TEMOS UM QUADRO X(T)

O X(T) tipo pseudoexcesso de divergência o desvio de perto (33 cm) é maior (MENOR!!!!) do que o desvio de longe (6 metros)

Na fase de exotropia observa-se desvio divergente com supressão binasal (BITEMPORAL!!!!!) extensa.

A classificação de Duane se baseia na presença e grau de Estereopsia (NÃO MESMO!!! É NA MEDIDA DO DESVIO)

LEMBRANDO A CLASSIFICAÇÃO DE DUANE:

X(T) TIPO BÁSICO ; LONGE = PERTO OU ATÉ 10 DIOPTRIAS DE DIFERENÇA

X(T) TIPO INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA : PERTO > LONGE

X(T) TIPO EXCESSO DE DIVERGÊNCIA: PERTO <LONGE

X(T) TIPO PSEUDOEXCESSO DE DIVERGÊNCIA: PERTO <LONGE , MAS AS MEDIDAS SE IGUALAM APÓS QUEBRA DA CONVERGÊNCIA FUSIONAL E/OU ACOMODATIVA!!!

É muito rara a ambliopia na Exotropia intermitente (VERDADE!)

Sobre o quadro da paciente podemos afirmar:

• Há ambliopia bilateral devido, provavelmente, a uma anisometropia

• O tratamento cirúrgico envolveria o recuo de retos mediais e ressecção de laterais

• A paciente apresenta síndrome de monofixação estável sem diplopia

• A estereopsia deve ser 40 segundos de arco pois há alternância na fixação ocular

• Não há recuperação da fusão bifoveal mesmo com o alinhamento ocular pós-cirúrgico

Answer explanation

PACIENTE COM EXOTROPIA Há ambliopia bilateral devido, provavelmente, a uma anisometropia (VIAJOU !!!! - A PACIENTE FIXA, COM AMBOS OS OLHOS, É PROVÁVEL QUE TENHA ACUIDADE VISUAL SIMILAR EM AMBOS OS OLHOS)

O tratamento cirúrgico envolveria o recuo de retos mediais (NÃO DOS MEDIAIS, MAS SIM DOS LATERAIS!!!) e ressecção de laterais (DOS RETOS MEDIAIS)

A paciente apresenta síndrome de monofixação estável sem diplopia (O DESVIO É ENORME, NADA DE 8 DP DE DESVIO , QUE É O QUE CARACTERIZA MONOFIXAÇÃO)

A estereopsia deve ser 40 segundos de arco pois há alternância na fixação ocular (ALTERNAR A FIXAÇÃO OCULAR NÃO É SINÔNIMO DE BOA ESTEREOPSIA! DESVIO CONSTANTE TEM BAIXA ESTEREOPSIA NO GERAL)

Não há recuperação da fusão bifoveal mesmo com o alinhamento ocular pós-cirúrgico (É VERDADE)

Considerando o exame clínico para comprovação diagnóstica da X(T) é incorreto:

 

• Devem ser consideradas medidas para longe (6 metros) , para perto (33 cm) e para o infinito (>20 metros)

• As medidas para longe devem ser realizadas com superposição de lentes -2,00 (estimulando o mecanismo de divergência) 

• A medida do desvio para perto deve ser realizada com a superposição de lentes de +3,00 (impedindo o mecanismo da convergência acomodativa)

• Se o desvio para perto é menor do que para longe, mesmo após oclusão prolongada e acréscimo de lentes positivas para perto, temos diagnóstico de Excesso de Divergência Verdadeiro

Answer explanation

Devem ser consideradas medidas para longe (6 metros) , para perto (33 cm) e para o infinito (>20 metros) - VERDADE

As medidas para longe devem ser realizadas com superposição de lentes -2,00 (ATÉ AQUI VERDADE ...) (estimulando o mecanismo de divergência, ISSO NÃO É VERDADE!!! ESTIMULA O MECANISMO DE CONVERGÊNCIA ACOMODATIVA - LENTE NEGATIVA FAZ COM QUE O PACIENTE FAÇA ESFORÇO ACOMODATIVO E SE TEM ESFORÇO ACOMODATIVO, TEM MAIOR CONVERGÊNCIA E CONSEQUENTE MELHORA DA EXOTROPIA) 

A medida do desvio para perto deve ser realizada com a superposição de lentes de +3,00 (impedindo o mecanismo da convergência acomodativa) - ISSO MESMO! RELAXA A ACOMODAÇÃO

Se o desvio para perto é menor do que para longe, mesmo após oclusão prolongada e acréscimo de lentes positivas para perto, temos diagnóstico de Excesso de Divergência Verdadeiro (VERDADE SIM!)

Sobre a exotropia podemos afirmar:

• A exotropia intermitente ocorre precocemente, nos primeiros meses de vida

• Na síndrome de monofixação há ambliopia variável no olho não fixador

• É comum nistagmo latente na exotropia infantil

• Na exotropia sensorial o desvio é pequeno, de 8DP, e tende a estabilidade

Answer explanation

A exotropia intermitente ocorre precocemente, nos primeiros meses de vida - MENTIRA , ISSO É A ESOTROPIA INFANTIL

Na síndrome de monofixação há ambliopia variável no olho não fixador - VERDADE

É comum nistagmo latente na exotropia infantil - NÃO É NÃO! E MAIS COMUM NA ESOTROPIA INFANTIL

Na exotropia sensorial o desvio é pequeno de 8DP e tende a estabilidade - MENTIRA, É GRANDE PRA CARAMBA, 30 ATÉ 100 DP, E TENDE A PIORAR

Feminina, 16 anos, queixa desvio ocular e astenopia. Ao exame: AVSC 20/30 parcial AO

Cover SC : X(T) PL e PP

Prisma e Cover SC FOD:

PPO PL e PP : X(T) 25

SUPRA X(T) 35

INFRA X(T) 35

Versões: Hiperfunção de Ois AO +/4 e de OS direito +/4 , com padrão alfabético em "x".

PPC : distante da base nasal / Titmus = 100 '

Retinoscopia sob cicloplegia = plano <> -1,00 a 165 20/20

plano <> -1,00 a 15 20/20.

Qual a melhor conduta no momento?

• Oclusão alternada para evitar supressão temporal por se tratar de exotropia intermitente

• Cirurgia (duplo recuo de retos laterais e ressecção de um reto medial) associada a recuo de oblíquos inferiores e tenectomia de oblíquo superior direito

• Prescrição ótica total e retorno para medidas para programação cirúrgica monocular (Recuo-ressecção)

• Prescrição de lentes negativas com adição de -3.00 ao grau da paciente

Answer explanation

Feminina, 16 anos, queixa desvio ocular e astenopia. Ao exame: AVSC 20/30 parcial AO

Cover SC : X(T) PL e PP

Prisma e Cover SC FOD:

PPO PL e PP : X(T) 25

SUPRA X(T) 35

INFRA X(T) 35

Versões: Hiperfunção de Ois AO +/4 e de OS direito +/4 , com padrão alfabético em "x".

PPC : distante da base nasal

Retinoscopia sob cicloplegia = plano <> -1,00 a 165 20/20

plano <> -1,00 a 15 20/20.

Qual a melhor conduta no momento?

VAMOS LÁ ... PARA SABER CONDUTA TEMOS QUE DESENHAR BEM OS DIAGNÓSTICOS!

Paciente tem Exotropia intermitente , já é mais velha tem 16 anos e queixa de desvio ... então deve estar descompensado. O titmus está ruim - 100 ' (segundos) o que reforça esse diagnóstico de que o desvio ocular está descompensado.

Tem um desvio de pequeno para médio ângulo (DESVIO DO TIPO BÁSICO), com hiperfunção de 3 oblíquos (2 inferiores e 1 superior) - é importante lembrar que na exotropia é comum um padrão de anisotropia em X, que iremos discutir na aula DE ANISO ! Esse padrão não se deve a uma "hiperfunção" verdadeira do oblíquo, mas pode decorre de uma contratura do reto lateral. Então, podemos considerar não mexer cirurgicamente nesses oblíquos.

A paciente tem queixa de astenopia (dor de cabeça). Ela não enxerga tão bem sem óculos, mas ... depois de dilatar e colocando esse grau de astigmatismo ela enxerga melhor. Então, ela tem astigmatismo binocular.

Devemos lembrar : o grau de

óculos pode influenciar no estrabismo. Nesse caso, o grau negativo pode diminuir o seu tamanho.

Então o mais básico primeiro dentre as opções é prescrever os óculos !

Agora vamos uma por uma ...

Oclusão alternada para evitar supressão temporal por se tratar de exotropia intermitente- NÃO MESMO !! 16 ANOS, COM X(T) O QUE TINHA QUE SUPRIMIR JÁ SUPRIMIU

Cirurgia - OK CONCORDO MAS .... E OS ÓCULOS? E ESSE TAMANHO TODO DE CIRURGIA? (duplo recuo de retos laterais e ressecção de um reto medial) associada a recuo de oblíquos inferiores e tenectomia de oblíquo superior direito - NÃO PRECISA DISSO TUDO !!!!

REGRINHA PARA CIRURGIA : NA EXOTROPIA =

_____ X 2 = TAMANHO DO DESVIO ?

CASO OPERE 2 MÚSCULOS HORIZONTAIS NO MESMO OLHO POTENCIALIZO AQUELE OLHO EM 1/4

Prescrição de lentes negativas com adição de -3.00 ao grau da paciente (NESSA IDADE JÁ NÃO DÁ MAIS!!!) ELA NÃO CONSEGUE ACOMODAR

Prescrição ótica total e retorno para medidas para programação cirúrgica monocular (Recuo-ressecção) - A MELHOR É ESSA !