Part 3 บันทึกทางการพยาบาล

ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึกครั่นเนื้อ ครั่นตัว ตัวร้อน วัด T= 38.5°C มีไข้ เช็ดตัวลดไข้ หลังเช็ดตัวลดไข้  วัด T= 37.5°C การบันทึกข้างต้นตรงกับข้อใดมากที่สุด

• PIE

• DAE

•  SOAP

• SOAPIE

บันทึกทางการพยาบาลที่ชี้ถึงการบันทึกเกี่ยวกับข้อมูลผู้ป่วย การปฏิบัติการพยาบาล เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วย และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย เป็นการบันทึกทางการพยาบาลโดยใช้รูปแบบใด

• การบันทึกโดยใช้รูปแบบ (CBE: Charting by exception)

• การบันทึกโดยใช้แผนการดูแลผู้ป่วย (Clinical pathway, Care map charting)

• การบันทึกระบบชี้เฉพาะ (Focus charting)

• การบันทึกโดยใช้กระบวนการพยาบาล (Nursing process charting)

ข้อใดเป็นหลักการเขียนการบันทึกทางการพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ

• ลงวันที่ เวลาตามลำดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริง ใช้คำที่มีความหมายชัด กะทัดรัด

• ไม่ต้องคำนึงถึงแบบฟอร์มต่าง ๆ

• ถ้ามีการผิดพลาดในการบันทึกสามารถลบแก้ไขได้

• ควรเว้นบรรทัดเพื่อความเป็นระเบียบเรียบร้อย

การบันทึกข้อมูลลงใน Graphic Sheet ข้อใดถูกต้อง

• สัญญาณชีพที่เปลี่ยนเป็นช่วง 4-6 ชั่วโมงเป็นตัวเลข

• สัญญาณชีพที่เปลี่ยนเป็นช่วง 4 ชั่วโมงเป็นสัญลักษณ์ที่กำหนด

• สัญญาณชีพ ที่เปลี่ยนทุก ๆ 1 ชั่วโมง

• สัญญาณชีพที่เปลี่ยนตลอดเวลา

การเขียนบันทึกทางการพยาบาลข้อใดถูกต้อง

• ผู้ป่วยบ่นปวดแผลนิดหน่อย Pain score = 3 คะแนน

• ผู้ป่วยปัสสาวะสีเหลืองใส ปริมาณ 400 cc. มีอาการแสบขัด ปัสสาวะกระปริดกระปรอย

• ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือในการรักษา

• ผู้ป่วยอาเจียนลักษณะใส เป็นจำนวนมากปริมาณ 300 cc.