Bảo hiểm y tế

Đâu không phải là quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ?

• Được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế

• Được khám chữa bệnh

• Yêu cầu tổ chức BHYT (BHXH), thanh toán chi phí cho người bệnh tự chọn theo yêu cầu

• Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT

Answer explanation

Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế có những điều sau:

+Được cấp thẻ bảo hiểm y tế

+Được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

+Được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu

+Được khám chữa bệnh

+Được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế

+Được giải thích, cung cấp thông tin, khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế

Cơ quan có chức năng tổ chức thực hiện chính sách BHYT:

• Bộ Y tế

• Bộ Lao động Thương binh và xã hội

• Bảo hiểm xã hội Việt Nam

• Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.

BHYT ở Việt Nam là hình thức bảo hiểm do

• Nhà nước tổ chức thực hiện có một phần mục đích lợi nhuận

• Nhà nước tổ chức thực hiện không vì mục đích lợi nhuận

• Do tư nhân tổ chức vì mục đích lợi nhuận

• Do nhà nước và tư nhân cùng tổ chức có mục đích lợi nhuận.

Answer explanation

Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ cộng đồng do Nhà nước thực hiện; theo đó, người tham gia bảo hiểm sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khoẻnếu không may xảy ra tai nạn hoặc bệnh tật.

Những hành vi nào sau đây bi ̣nghiêm cấm trong Luật BHYT

• Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ theo quy định của Luật này.

• Gian lận, giả mạo hồ sơ , thẻ bảo hiểm y tế

• Sử dung tiền đóng BHYT, quỹ BHYT sai muc đích

• Tất cả đều đúng

Answer explanation

Các hành vi nào bị Luật Bảo hiểm y tế nghiêm cấm?

Theo quy định tại Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế thì các hành vi sau đây bị nghiêm cấm:

- Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.

- Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.

- Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.

- Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.

- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Người tham gia BHYT được thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào thời gian nào sau đây?

• Tháng cuối mỗi quý

• Tháng đầu mỗi quý

• Tối thiểu sau 6 tháng kể từ lần đổi trước

• Khi có nhu cầu KCB

Answer explanation

Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 47.¹³⁷ Văn bản hợp nhất số 2525/VBHN-BHXH ngày 15/08/2023 của BHXH Việt Nam quy định: “Điều 47. Giá trị sử dụng thẻ BHYT 3. Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký KCB ban đầu vào tháng đầu quý.” Như vậy, bạn chỉ được làm thủ tục thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu bảo hiểm y tế vào đầu mỗi quý. Đầu mỗi quý trong năm được xác định là các tháng 1, tháng 4, tháng 7 và tháng 10.

Trường hợp nào sau đây không được hưởng BHYT

• Khám sức khỏe định kỳ.

• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ

• Tham gia thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học.

• Các trường hợp trên đều đúng.

Answer explanation

Cụ thể, căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:

(1) Chi phí khám chữa bệnh (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả. Cụ thể gồm các chi phí:

• Khi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Đi khám sức khỏe.

(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(13) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Người tham gia BHYT hộ gia đình được hưởng chi phí nào dưới đây

• Chi phí vận chuyển người bệnh

• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

• Chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuôc phạm vi quyền lơi BHYT

• Tất cả đáp án đều đúng

Answer explanation

Mức hưởng:

a) Khi đi khám, chữa bệnh đúng quy định (đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, cấp cứu, hoặc được chuyển tuyến) thì được thanh toán như sau:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 175.500  đồng; và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

- 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp khác.

Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình lần đầu thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau bao nhiêu ngày, kể từ ngày đóng BHYT?

• Sau 15 ngày.

• Sau 30 ngày

• Sau 45 ngày.

• Sau 60 ngày.

Answer explanation

Theo Điểm 2.2, Khoản 2, Điều 47.¹³⁰, Công văn số 922/VBHN-BHXH ngày 05/04/2023 của BHXH Việt Nam quy định:

“2.2. Đối tượng quy định tại Điểm 4.3 Khoản 4, Khoản 5 và Khoản 8 Điều 17 có thời gian tham gia BHYT liên tục, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày đóng BHYT. Trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT”.

Bảo hiểm y tế bắt buộc là gì?

• là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nuóc tổ chức thực hiện

• là hình thức bảo hiểm do các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp, áp dụng đối với những người không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

• là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khoẻ, vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nuóc tổ chức thực hiện

• Là hình thức bảo hiểm bắt buộc do công ty tư nhân tổ chức thực hiện

Answer explanation

Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nuóc tổ chức thực hiện

Đọc đoạn thông tin sau và trả lời đúng sai:

Cùng với việc cấp BHYT cho người nghèo, cho đối tượng người có công, đối tượng BTXH thì việc hỗ trợ BHYT cho người dân là một chính sách xã hội quan trọng, thể hiện tính nhân văn sâu sắc của Đảng và Nhà nước ta nhằm mục đích hỗ trợ cho toàn dân được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe kỹ thuật cao, phát hiện bệnh tật kịp thời, tiết kiệm chi phí khám chữa bệnh, nhất là giá các dịch vụ y tế được điều chỉnh theo hướng tăng cao như hiện nay. Đây là chính sách xã hội nhằm hướng tới việc thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

Thông qua những chính sách và quy định do nhà nước ban hành thì cơ quan quản lý được nhà nước trao quyền để thực hiện hoạt động bảo hiểm y tế cho người dân. Tùy theo mô hình tổ chức nhà nước, vấn đề trách nhiệm thực hiện được phân công khác nhau. Mô hình nhà nước Việt Nam là đơn nhất nên việc phân công trách nhiệm cũng khác nhau. Bộ trưởng Bộ Y tế là tư lệnh ngành nhưng không phải là người chịu trách nhiệm duy nhất về vấn đề chất lượng, hiệu quả của công tác y tế

• Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm mục tiêu kinh tế

• Ủy ban nhân dân huyện thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT

• BHYT gồm 2 loại hình là: bảo hiểm y tế tự nguyện và bảo hiểm y tế bắt buộc

• ) Bộ Y tế có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT kết dư tại địa phương theo quy định của Luật BHYT

Answer explanation

a) Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm mục tiêu kinh tế(Sai vì bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội do nhà nước thực hiện, không nhằm mục tiêu kinh tế.)

b) Ủy ban nhân dân huyện thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT(Không đúng Vì:

 Cơ quan thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT được quy định như sau (Điều 5, Luật BHYT):

1. Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.

2. Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về BHYT.

3. Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT.

4. Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về

BHYT tại địa phương.)

c) BHYT gồm 2 loại hình là: bảo hiểm y tế tự nguyện và bảo hiểm y tế bắt buộc( Đúng)

d) Bộ Y tế có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT kết dư tại địa phương theo quy định của Luật BHYT ( sai/ đây là trách nhiệm của ủy ban nhân dân huyện)