Funktionellt quiz!

Fredrik 45 har haft funktionella tillstånd -fibromyalgi och jobbig IBS men är på bättringsvägen och har börjat jobba igen med hjälp av dina insatser. Hans förälder hamnade kortvarigt på sjukhus men mår bättre. Fredrik söker för försämring i symptomen och verkar ha ångest när ni ses. Vad gör du?

• Startar utredning för ångesttillstånd och funderar på att sätta in läkemedel för ångest

• Tolkar det som tillfällig överaktivering av stressystemet, hjälper Fredrik anpassa livet till toleransfönstret igen (ev mha deltidssjukskrivning)

• Föreslår ökad fysisk aktivitet för att hantera oron för föräldern

• Sjukskriver på heltid och ordinerar vila

Vilka behandlingar fungerar vid funktionella tillstånd?

• Basal kroppskännedom, begränsa oro och stress, förklaringsmodell, inge hopp, uppföljning

• ISTDP och EAET

• Neuroplasticitetsträningsprogram där man lär om CNS-regleringen av överlevnadsfunktioner

• Alla, men vilken/ vilka man väljer beror på funktionsförmåga och toleransfönster

Anna, 37 har ME och jobbar 75 procent sen 2 månader. Hon har haft god effekt av behandling hos dig och vill komma tillbaka till sitt vanliga liv så snart som möjligt. Hon mår bra de flesta dagar men har ganska ofta symptomtoppar som leder till att hon behöver vara hemma från arbete och fritidsaktivitet. Vad tänker du och vad gör du?

• Du väljer att ha is i magen och avvaktar med att göra något, förhoppningsvis blir det bättre med tiden när Anna vant sig vid att jobba 75 procent.

• Du tänker att symptomtopparna tyder på att aktivitetsnivån är utanför toleransfönstret, och minns att läkningsprocessen påverkas negativt av det. Du diskuterar med Anna om hur aktivitetsnivån kan anpassas.

Du har två obokade läkartider nästa vecka och sen inga förrän om en månad. Din ssk-kollega kommer med 4 patienter som behöver bokas in. Vilka två patienter bokar du in nästa vecka?

• Göran 58, har svår ME, mår sämre igen och vill diskutera fortsatt läkemedelsbehandling

• Sara, 35, lärare och småbarnsmamma med misstanke om nydebuterad postcovid

• Maja, 14 som har IBS och får mer och mer skolfrånvaro pga ont i magen

• Fredrik 45 som är försämrad i sin fibromyalgi och har svårt att sova

Sara, 35 är listad hos dig. Hon jobbar som lågstadielärare och har två mindre nyfikna glada barn som du träffat på BVC. Efter långdragen infektion med hosta, feber och gastroenteritsymptom har hon försökt jobba och ta hand om barnen men blivit allt tröttare och får återkommande jobbig hjärtklappning, febertoppar och sjukdomskänsla. En kollega på jobbet hade sannolikt covid (enl hemtest) innan Sara blev sjuk. EKG, crp och TSH tagna vid akutbesök förra veckan är normala förutom supraventrikulär takykardi. Sjuksköterskan som talat med henne ett par gånger ber dig om råd. Vad gör du?

• Bokar in Sara till dig om 6 veckor för utredning.

• Misstänker att hon läst om postcovid på sociala medier och kanske känner efter och oroar sig för mycket. Ber ssk ge lugnande besked via telefon.

• Bokar in ett snart läkarbesök till dig med ortostatiskt blodtryck innan, eftersom anamnesen ger misstanke om postcovid med POTS. Du minns att snar behandlingsstart är gynnsam vid funktionella tillstånd.

Ylva, 45, arbetar i mataffär och trivs med jobbet och kollegorna. Tidigare frisk, aldrig rökt. Vuxen dotter och ett barnbarn som är 6 månader. Du träffar henne på ett akutbesök på VC för svår, nytillkommen yrsel av ostadighetskaraktär som gör det svårt att jobba och vara uppe. Du gör ett neurologstatus inkl HINTS som är normalt. BT 135/70. EKG normalt. Normalt öronstatus. Inga infektionstecken. Hon verkar mycket spänd i nacke och axlar och ter sig stressad. Du inser att hon är oförmögen att arbeta. Vad gör du?

• Säger att du inte hittar något farligt och sjukskriver en vecka, Ylva får höra av sig om hon fortfarande har besvär då.

• Misstänker funktionell yrsel. Ger förklaringsmodell och ställer diagnos. Ordinerar korta avspänningsövningar från 1177 varje timme och längre övningar några ggr/dag. Sjukskriver 1-2 veckor, bokar återbesök då och ber henne söka akut vid försämring innan dess. Rekommenderar korta promenader så snart det går.

• Remitterar till akuten.

Du träffar Anna med ME som jobbar 75 procent igen med hjälp av insats från dig, fysioterapeut och ett besök hos arbetsterapeuten förra året i samband med diagnos. Hon har själv insett att hon har ett "pusha och krascha" -mönster och trots att hon vet om det lyckas hon inte hålla aktivitetsnivån inom aktivitetsfönstret vilket leder till symptomtoppar och frånvaro från jobbet. Vad gör du?

• Tar hjälp av ditt team på VC. Ber om fysioterapeutens tankar, ber arbetsterapeut göra en ny bedömning och kopplar även in psykolog. Syftet är att hitta ev upprätthållande omgivningsfaktorer /personliga faktorer som bromsar läkningen.

• Remitterar direkt till EAET/ ISTDP eller annan psykoterapi

• Anna jobbar 75 procent och bättre än så kan man inte bli vid ME så du erbjuder intyg om högriskskydd

Du träffar Ylva med yrsel 10 dagar efter ert senaste besök. Hon är mycket lugnare idag och säger att avspänningsövningarna började hjälpa redan efter några dagar. Hon har fortfarande jobbiga symptom men det är betydligt bättre. Hon berättar att hon tror att yrseln var stressutlöst, eftersom hennes dotter flyttat hem till henne med sin bebis efter kris med sambon som varit bråkig. Hon är dock egentligen inte mycket för att prata om saker. Ylva vill tillbaka till arbetet så fort som möjligt. Vad gör du?

• Avslutar sjukskrivning och rekommenderar fysioterapi

• Rekommenderar fysioterapi, fortsatta avspänningsövningar och gör en sjukskrivning i nedtrappning över 6 veckor. Bokar in telefonuppföljning.

• Rekommenderar psykoterapi

Felix, 19, kommer med pappa. Han är tidigare frisk och tränar handboll, 6 pass per vecka. Under träningen är det ibland svårt att andas in och det känns som om halsen snörs ihop. Inga tydliga symptom på astma eller ångest framkommer i anamnesen. Det märks att både Felix och pappa vill att han ska prestera i handbollen. Pappa vill att Felix ska bli ordentligt utredd, gärna snabbt inför kommande uttagning. Det finns ingen astma-ssk på din vc och väntetiden för spirometri är lång. Vad gör du?

• Gör PEF-kurva.

• Misstänker EILO. Berättar om misstanken men att du också vill utesluta astma med PEF- kurva för säkerhets skull. Förklarar hur EILO behandlas och rekommenderar att testa andningsövningar redan nu -många idrottare använder tekniker för att jobba med stressystemet och andningsövningar är en sån teknik.

Felix, 19 kommer tillbaka med sin pappa med PEF-kurvan. Du ser snabbt att den är normal. Pappan ser bestämd, nästan lite arg ut. Han förklarar att de behöver ha en riktig utredning med MR av halsen och att han hört att andra läkare rekommenderat det. Andningsövningarna har de inte testat och det kändes meningslöst att sätta kryss på papper på pef-kurvan när det finns högteknologi. Felix sitter tyst. Vad gör du?

• Remitterar till ÖNH med frågeställning EILO. Det finns inte resurser i primärvården till att lägga den tid som behövs på pedagogiska insatser i det här fallet.

• Skriver remiss för spirometri och MR hals.

• Ber att få träffa Felix själv för att höra vad han tänker och avgöra om det är möjligt att starta behandling nu direkt via VC eller om det behöver gå via ÖNH.