Kuesioner Kesehatan Anak

Apakah anak anda mengalami demam dalam 3 hari terakhir?

• Ya

• Tidak

• Mungkin

• Tidak tahu

Apakah anak anda sedang batuk/pilek dalam beberapa hari terakhir?

• Ya

• Tidak

• Kadang-kadang

• Sering

Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa hari terakhir?

• Ya

• Tidak

• Hanya sekali

• Sering

Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter?

• Ya

• Tidak

• Kadang-kadang

• Tidak tahu

Apakah anak anda pernah menderita kanker/gangguan pembekuan darah/gangguan ginjal/gangguan jantung?

• Ya

• Tidak

• Tidak yakin

• Mungkin

Apakah anak anda sedang/pernah mengalami kejang?

• Ya

• Tidak

• Hanya sekali

• Sering

Apakah anak anda tampak tidak sebugar biasanya?

• Ya

• Tidak

• Kadang-kadang

• Sering

Apakah anak anda pernah mengalami keluhan setelah imunisasi sebelumnya?

• Ya

• Tidak

• Tidak yakin

• Mungkin