Clinica quirurgica 1/2025-I

Carlos, un hombre de 65 años, acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso tipo colico de 48 horas de evolución el cual aumentado con el tiempo, acompañado de distensión abdominal, náuseas y ausencia de deposiciones y flatos. Antecedentes: Cirugía abdominal por hernia inguinal hace 10 años, Hipertensión arterial en manejo con enalapril. Examen físico: FC: 98 lpm, TA: 130/80 mmHg. Abdomen: Distendido, ruidos hidroaéreos aumentados, timpanismo a la percusión, sin defensa ni rebote, ampolla rectal vacía. Laboratorios: Leucocitos: 11,500/mm³, Creatinina: 1.2 mg/dL, Electrolitos: Hipocalemia leve. Radiografía de abdomen: Múltiples niveles hidroaéreos en intestino delgado, sin neumoperitoneo.

 

Según el caso anterior ¿Cuál es el diagnóstico más probable de este paciente?

• A. Íleo paralítico.

• B. Obstrucción intestinal.

• C. Isquemia mesentérica.

• D. Perforación intestinal.

Answer explanation

❌A. Íleo paralítico, se asocia a hipomotilidad intestinal generalizada, mientras que en este caso hay ruidos aumentados y dolor tipo cólico, lo que sugiere obstrucción mecánica.

El antecedente de cirugía abdominal previa es un factor de riesgo para obstrucción intestinal por bridas, más que para un íleo paralítico primario. Los niveles hidroaéreos en la radiografía apoyan el diagnóstico de obstrucción mecánica, no de íleo paralítico.

✅ B. Obstrucción intestinal por bridas. El paciente tiene antecedentes de cirugía abdominal, lo que lo predispone a bridas o adherencias intraabdominales como causa de obstrucción intestinal.

La presencia de distensión, dolor cólico y ausencia de flatos son signos característicos de obstrucción intestinal. Los niveles hidroaéreos en intestino delgado en la radiografía son hallazgos clásicos de obstrucción intestinal mecánica.

El manejo inicial consiste en descompresión con sonda nasogástrica (SNG), hidratación y observación. En casos sin mejoría en 24-48 horas, se considera cirugía.

❌C. Isquemia mesentérica, suele presentarse con dolor abdominal severo desproporcionado a los hallazgos del examen físico (signos mínimos a pesar del dolor intenso). Este paciente tiene distensión marcada y ruidos hidroaéreos aumentados, lo que es más típico de obstrucción mecánica que de isquemia mesentérica. No hay acidosis metabólica ni aumento significativo de lactato, hallazgos característicos de isquemia mesentérica.

❌D. Perforación de víscera hueca, El paciente no presenta signos de peritonitis (no hay rebote ni defensa abdominal). La radiografía no muestra neumoperitoneo, lo que descarta perforación de víscera hueca. Si bien la obstrucción intestinal puede complicarse con perforación, este paciente aún no muestra datos de peritonitis, por lo que no requiere cirugía inmediata.

Camila, una mujer de 42 años, acude a consulta médica por dificultad para respirar al esfuerzo, fatiga constante y dolor articular en rodillas. En los últimos años ha aumentado de peso progresivamente con múltiples dietas sin éxito. Antecedentes: Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina, IMC: 42 kg/m². Examen físico: PA: 135/85 mmHg. Circunferencia abdominal: 118 cm. Glicemia en ayunas: 132 mg/dL. Estudios complementarios: Ecografía hepática: Esteatosis hepática leve.

 

¿Cuál es el mejor enfoque terapéutico para esta paciente considerando su condición actual?

• A. Manejo exclusivo con dieta hipocalórica y ejercicio.

• B. Uso de fármacos para la obesidad sin intervención quirúrgica.

• C. Evaluación para cirugía bariátrica como parte del tratamiento integral.

• D. Seguimiento sin cambios en el tratamiento actual.

Answer explanation

❌ A. Manejo exclusivo con dieta hipocalórica y ejercicio.

Aunque la modificación del estilo de vida es fundamental, en pacientes con IMC ≥40 kg/m² y comorbilidades, la cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo a largo plazo. Las dietas y el ejercicio suelen tener éxito limitado en obesidad mórbida, con tasas de recaída elevadas.

❌ B. Uso de fármacos para la obesidad sin intervención quirúrgica

Los fármacos para obesidad, como los agonistas GLP-1, pueden ser útiles, pero en pacientes con obesidad mórbida y comorbilidades como diabetes e hipertensión, la cirugía ha demostrado mayor eficacia en reducción de peso y control metabólico.

✅ C. Evaluación para cirugía bariátrica como parte del tratamiento integral

La paciente cumple criterios para cirugía bariátrica: IMC >35 kg/m² con comorbilidades (diabetes e hipertensión). Fracaso de medidas convencionales de pérdida de peso. Presencia de complicaciones metabólicas asociadas a la obesidad. Los procedimientos quirúrgicos como bypass gástrico o gastrectomía en manga han demostrado mejorar la calidad de vida y reducir la morbilidad.

❌D. Seguimiento sin cambios en el tratamiento actual

Dada la evolución de la paciente, mantener el tratamiento sin modificaciones implicaría un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares y metabólicas.

Luis, un hombre de 45 años, consulta en el seguimiento postoperatorio tres meses después de una gastrectomía tipo sleeve, pesaba 136 kg con un IMC de 45 kg/m² y múltiples comorbilidades, incluyendo diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión. Desde la cirugía, ha perdido 28 kg, pero refiere: Fatiga persistente, dificultad para ingerir ciertos alimentos sólidos, diarrea intermitente y episodios de hipoglucemia postprandial. Laboratorios: Hemoglobina: 10.2 g/dL, Vitamina B12: 180 pg/mL (baja), Glucosa postprandial: 58 mg/dL y Albúmina: 3.2 g/dL.

¿Cuál es la principal complicación postoperatoria que presenta el paciente y cuál es el manejo adecuado?

• A. Síndrome de dumping, manejo con ajustes dietéticos y monitoreo glucémico.

• B. Deficiencia de hierro y vitamina B12, requiere suplementación inmediata.

• C. Síndrome de intestino corto, indicado nutrición parenteral.

• D. Obstrucción intestinal por adherencias, manejo quirúrgico urgente.

Answer explanation

✅ A. Síndrome de dumping, El paciente presenta síntomas compatibles con síndrome de dumping: Hipoglucemia postprandial, Diarrea intermitente, Intolerancia a ciertos alimentos sólidos. El tratamiento incluye fraccionar las comidas, reducir carbohidratos simples y monitorear la glucosa.

❌ B. Deficiencia de hierro y vitamina B12, El paciente tiene niveles bajos de B12, pero su principal problema actual es el síndrome de dumping. La suplementación con hierro y B12 es necesaria, pero no explica la hipoglucemia y diarrea.

❌ C. Síndrome de intestino corto, indicado nutrición parenteral, El síndrome de intestino corto ocurre tras grandes resecciones intestinales, lo que no aplica en este paciente operado de gastrectomía en manga.

❌ D. Obstrucción intestinal por adherencias, manejo quirúrgico urgente. La obstrucción intestinal produce vómitos persistentes, distensión y dolor abdominal, síntomas ausentes en este paciente.

Roberto, un hombre de 67 años, es programado para una colecistectomía laparoscópica electiva debido a episodios recurrentes de colecistitis litiásica, antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y tabaquismo activo de 30 años-paquete. Actualmente asintomático. Examen físico: FC: 78 lpm, TA: 135/85 mmHg, SO2: 97%, IMC: 30 kg/m². Paraclinicos: EKG: Ritmo sinusal, Glicemia en ayunas: 126 mg/dL, Hemoglobina: 13.5 g/dL, Creatinina 1.0 mg/dL

 

¿Cuál es el paso más importante en la valoración prequirúrgica de este paciente?

• A. Iniciar anticoagulación profiláctica prequirúrgica debido a la edad.

• B. Realizar evaluación cardiológica con prueba de esfuerzo debido a los factores de riesgo.

• C. Optimizar el control glicémico y presión arterial antes de la cirugía.

• D. Suspender el procedimiento quirúrgico debido al riesgo cardiovascular elevado.

Answer explanation

❌A. Iniciar anticoagulación profiláctica prequirúrgica debido a la edad, la edad del paciente no es un criterio absoluto para anticoagulación previa. La profilaxis tromboembólica se evalúa según el riesgo individual, y en este caso, la cirugía programada de colecistectomía laparoscópica tiene bajo riesgo de trombosis.

❌B. Realizar evaluación cardiológica con prueba de esfuerzo debido a los factores de riesgo, El paciente tiene factores de riesgo cardiovascular, pero no presenta síntomas sugestivos de enfermedad coronaria activa. La cirugía es de bajo riesgo cardiovascular, y según las guías, no se requiere evaluación cardiológica avanzada en ausencia de síntomas.

✅ C. Optimizar el control glicémico y presión arterial antes de la cirugía, El control metabólico adecuado reduce el riesgo de infecciones y complicaciones postoperatorias. El control óptimo de la presión arterial evita fluctuaciones hemodinámicas durante la cirugía.

❌D. Suspender el procedimiento quirúrgico debido al riesgo cardiovascular elevado, El paciente no presenta criterios de alto riesgo cardiovascular que contraindiquen la cirugía. Con una adecuada optimización prequirúrgica, el procedimiento puede realizarse con seguridad.

María, una mujer de 55 años, consulta en el servicio de urgencias 10 días después de una histerectomía abdominal por hemorragia uterina anormal. Refiere dolor intenso en la herida quirúrgica, enrojecimiento progresivo y salida de material purulento. Niega fiebre, pero menciona escalofríos y malestar general. Antecedente: Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina. IMC 36 kg/m². Examen físico: T: 37.8°C, Herida quirúrgica con eritema, edema y drenaje purulento. Leucocitos: 14,500/mm³ y PCR: Elevada. Ecografía pared abdominal: Herida quirúrgica con colección sufra fascial dentro del tejido celular subcutáneo de aproximadamente 50cc.

 

¿Cuál es la clasificación de la herida quirúrgica de esta paciente?

• A. Herida limpia.

• B. Herida limpia-contaminada.

• C. Herida contaminada.

• D. Herida sucia.

Answer explanation

❌A. Herida limpia. Son aquellas heridas creadas en condiciones esteriles, sin contacto con el tracto respiratorio, digestivo, urinario o genital.
✅B. Herida limpia-contaminada. Ocurren cuando hay entrada controlada al tracto respiratorio, digestivo, urinario o genital sin contaminacion evidente, ejemplo: Colecistectomía laparoscópica sin derrame biliar. Histerectomía sin signos de infección. Cirugía de colon con preparación intestinal adecuada.
❌C. Herida contaminada. Se producen cuando hay contaminacion significativa del sitio quirúrgico por contacto con contenido gastrointestinal o tejidos inflamados sin infeccion establecida: Ejemplo: Apendicectomía con apendicitis aguda no perforada. Colecistectomía con derrame de bilis. Cirugía por trauma penetrante sin tejido necrótico.
❌D. Herida sucia. Son heridas con infeccion activa en el momento de la cirugia o contaminacion masiva, Ejemplo: Apendicitis perforada con peritonitis. Cirugía de absceso intraabdominal con pus evidente. Heridas traumáticas con tejidos desvitalizados y contaminación fecal.

María, una mujer de 55 años, consulta en el servicio de urgencias 10 días después de una histerectomía abdominal por hemorragia uterina anormal. Refiere dolor intenso en la herida quirúrgica, enrojecimiento progresivo y salida de material purulento. Niega fiebre, pero menciona escalofríos y malestar general. Antecedente: Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina. IMC 36 kg/m². Examen físico: T: 37.8°C, Herida quirúrgica con eritema, edema y drenaje purulento. Leucocitos: 14,500/mm³ y PCR: Elevada. Ecografía pared abdominal: Herida quirúrgica con colección sufra fascial dentro del tejido celular subcutáneo de aproximadamente 50cc.

Teniendo presente que la paciente está cursando con infección de sitio operatorio, ¿Cuál es la clasificación según los hallazgos clínicos en esta paciente?

• A. Superficial

• B. Profunda

• C. Intermedia

• D. Órgano - espacio

Answer explanation

✅A. Superficial: compromete solo piel y tejido celular subcutaneo en el sitio de la incision, Se presenta dentro de los 30 dias POP, signos y sintomas: Eritema, calor, dolor, edema localizado, drenaje purulento. manejo: Antibióticos si hay signos sistémicos o factores de riesgo, Drenaje si hay abscesos superficiales, Cuidado local de la herida.

❌B. Profunda: Afecta tejido profundo como fascia y musculo, Se presenta dentro de los 30 dias POP y hasta 90 dias si hay implantes, signos y sintomas: Dolor severo en la herida quirúrgica, Fiebre y signos sistémicos. Supuración profunda con absceso en tejidos subyacentes. Reapertura espontánea de la herida o necesidad de reintervención quirúrgica. Manejo: antibioticoterapia dirigida según cultivos. Drenaje quirurgico si hay abscesos profundos. Retiro de sutura si hay dehiscencia de la herida.

❌C. Intermedia: No existe

❌ D. Órgano espacio: Afecta estructuras internas manipuladas durante el procedimeinto. Hasta 9 dias POP, Ejemplo Peritonitis después de una apendicectomía. Signos y sintomas: fiebre persistente sin foco, drenajes quirurgico, absceso intrabdominales, toracicos o pelvicos defectados por imagen, Manejo: drenaje percutaneo o quirrugico de absceso. Antibioticoterapia prolongada, evaluacion de complicaciones sistemicas.

María, una mujer de 55 años, consulta en el servicio de urgencias 10 días después de una histerectomía abdominal por hemorragia uterina anormal. Refiere dolor intenso en la herida quirúrgica, enrojecimiento progresivo y salida de material purulento. Niega fiebre, pero menciona escalofríos y malestar general. Antecedente: Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina. IMC 36 kg/m². Examen físico: T: 37.8°C, Herida quirúrgica con eritema, edema y drenaje purulento. Leucocitos: 14,500/mm³ y PCR: Elevada. Ecografía pared abdominal: Herida quirúrgica con colección sufra fascial dentro del tejido celular subcutáneo de aproximadamente 50cc.

Según la respuesta anterior ¿Cuál sería el manejo más oportuno a esta paciente?

• A. Manejo ambulatorio con curaciones diarias.

• B. No requiere antibiótico ni curación de herida.

• C. Manejo con antibióticos dirigidos y drenaje.

• D. Requiere desbridamiento quirúrgico urgente.

Answer explanation

❌A. Paciente con respuesta inflamatoria y drenaje purulento de herida quirúrgica que requiere manejo.

❌B. Paciente con respuesta inflamatoria y drenaje purulento de herida quirúrgica que requiere manejo.

✅C. Superficial: Antibióticos porque tiene signos sistémicos y factores de riesgo (DM). Drenaje si hay abscesos superficiales. Cuidado local de la herida.

❌D. Órgano espacio: drenaje percutaneo o quirurgico de asbceso, antibioticoterapia basada en cultivo.