Cuestionario sobre Dislipidemia y Cefalea

Mujer de 55 años, con diabetes mellitus tipo 2 desde hace 11 años, en tratamiento con metformina y atorvastatina 20 mg/día (estatinas de moderada intensidad). No tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular. Laboratorios recientes: LDL-C: 92 mg/dL (en meta <100 mg/dL). HDL-C: 42 mg/dL Triglicéridos: 185 mg/dL (por encima de la meta <135 mg/dL). HbA1c: 7.8%. TFG: 60 mL/min/1.73m² ¿Cuál es la mejor estrategia de tratamiento en este momento?

• Iniciar un fibrato para reducir los triglicéridos.

• Iniciar etilo de icosapentano.

• Iniciar niacina para optimizar el perfil lipídico.

• Continuar con el manejo actual porque está controlada.

Answer explanation

Respuesta correcta: B) Iniciar etilo de icosapentano.

Explicación:

Paciente con diabetes mellitus y triglicéridos elevados, con LDL-C controlado. En pacientes diabéticos con triglicéridos entre 150-499 mg/dL y LDL-C en meta, las guías actuales recomiendan agregar etilo de icosapentano (EPA) si tienen riesgo cardiovascular alto.
REDUCE-IT Trial demostró que el etilo de icosapentano reduce eventos cardiovasculares en pacientes con triglicéridos elevados.
Los fibratos no han demostrado reducción significativa de eventos cardiovasculares cuando el LDL-C ya está controlado.
La niacina ya no se recomienda debido a la falta de beneficio y riesgo de efectos adversos.
No continuar igual, porque triglicéridos >150 mg/dL siguen siendo un factor de riesgo residual en diabetes.

Varón de 38 años, con diagnóstico de migraña sin aura desde hace 5 años, refiere incremento en la frecuencia de los episodios en los últimos 3 meses, presentando cefalea casi diaria. Actualmente usa naproxeno y sumatriptán con frecuencia (≥15 días al mes). Examen neurológico normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

• Migraña crónica

• Cefalea tensional episódica frecuente

• Cefalea por sobreuso de analgésicos

• Neuralgia occipital

Answer explanation

Respuesta correcta: C) Cefalea por sobreuso de analgésicos.

Explicación:

La cefalea por sobreuso de analgésicos ocurre cuando los pacientes con cefalea primaria (ej. migraña) utilizan analgésicos >10-15 días/mes, generando un ciclo de dependencia y rebote del dolor.
Se presenta como una cefalea diaria o casi diaria, con síntomas de la cefalea primaria de base.
El tratamiento consiste en suspender el analgésico desencadenante y considerar terapia preventiva (ej. topiramato, propranolol o anticuerpos monoclonales anti-CGRP).
Migraña crónica se define como cefaleas ≥15 días/mes por >3 meses, pero sin sobreuso de fármacos.
Neuralgia occipital es un dolor neuropático en la región occipital con alodinia y disestesias.

Mujer de 55 años, con carcinoma escamoso de pulmón metastásico, acude por confusión, debilidad muscular y vómitos de 3 días de evolución. TA: 100/60 mmHg, FC: 92 lpm, mucosas secas. Laboratorios: Calcio corregido: 14.2 mg/dL (VN: 8.5-10.5 mg/dL). Albúmina:4 gr/dl. Creatinina: 1.8 mg/dL. ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento inicial?

• A) Furosemida intravenosa y restricción de líquidos.

• B) Hidratación con solución salina e iniciar bifosfonatos IV.

• C) Calcitonina subcutánea y vitamina D.

• D) Hemodiálisis de emergencia.

Answer explanation

Respuesta correcta: B) Hidratación con solución salina e iniciar bifosfonatos IV.

Explicación:

La hipercalcemia maligna es frecuente en cáncer (especialmente pulmón, mama y mieloma).
Hidratación con solución salina es la primera medida para corregir la hipercalcemia y proteger la función renal.
Los bifosfonatos IV (zoledronato o pamidronato) inhiben la resorción ósea y son de elección en hipercalcemia maligna.
La furosemida NO se usa de rutina, ya que puede empeorar la deshidratación.
La calcitonina es útil solo en hipercalcemia grave (>14 mg/dL), pero su efecto es transitorio.
La hemodiálisis se reserva para casos con insuficiencia renal severa o hipercalcemia refractaria o calcio mayor total mayor de 18 mg/dl.

Mujer de 42 años con diagnóstico reciente de VIH en estadio avanzado (CD4: 65 células/µL y carga viral de 200.000 copias/mL), sin terapia antirretroviral (TAR)  previo, consulta por tos persistente, fiebre nocturna y pérdida de peso de 5 kg en 3 meses. La radiografía de tórax muestra lesión cavitaria en el lóbulo superior izquierdo con infiltrados bilaterales. Se realiza baciloscopía de esputo con resultado positivo (++), y la prueba Xpert MTB/RIF detecta Mycobacterium tuberculosis sin resistencia a rifampicina. Se inicia tratamiento antituberculoso con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (HRZE).

Dos semanas después, se decide iniciar la TAR.

¿Cuál de los siguientes esquemas de TAR es el más adecuado para esta paciente, considerando la interacción con rifampicina?

• Tenofovir + Emtricitabina + Efavirenz 600 mg cada 24 horas

• Tenofovir + Emtricitabina + Raltegravir 400 mg cada 12 horas

• Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/Ritonavir 800/200 mg cada 12 horas

• Tenofovir + Emtricitabina + Dolutegravir 50 mg cada 12 horas

Answer explanation

Respuesta correcta: D) Tenofovir + Emtricitabina + Dolutegravir (ajustado).
Explicación: La rifampicina induce la enzima CYP3A4, reduciendo los niveles de dolutegravir, por lo que se debe ajustar la dosis a 50 mg cada 12 horas cuando se usa junto con rifampicina. La dosis de Raltegravir recomendada es de 800 mg cada 12 horas y se podría considerar la dosis de 400 mg cada 12 horas si la carga viral es menor de 100.000 copias. En pacientes con tuberculosis y VIH avanzado, el esquema preferidos de primera linea de TAR según la resolución 227 de 2020 es Tenofovir + Emtricitabina + Efavirenz. Pero en Cali se ha observado una resistencia al Efavirenz del 17% por lo que no se considera una opción adecuada para el manejo.  Se debe evitar en lo posible los inhibidores de proteasa potenciados (lopinavir/ritonavir) dado que la Rifampicina disminuye la concentración en un 75 a 90% a través del CYP3A4. En caso de que deban ser administrados por resistencia se preferiría administrar Rifabutina 150 mg cada dos días ( En lugar de rifampicina). 

Paciente de 62 años, con diagnósticos de DM tipo 2 IR e hipertensión arterial, secundaria a DM tipo 2 IR que se encuentra en seguimiento en el programa de nefroprotección, manejado con Enalapril 20 mg c/12h, Metformina 850 mg c/12 h, Glargina 11 UI sc dia.

Actualmente TAS: 130/90 mmHg, IMC: 31, con los siguientes paraclínicos: HbA1C. 8.5%, LDL: 102 mg/dl, Cr: 3.2 (TFG: 25 ml/min), RAC (350 mg/g).

¿Cuál sería el mejor ajuste terapéutico para este paciente además de retirar la Metformina?

• Empagliflozina 25 mg c/24 h + Semaglutide 0.25 mg SC c/semana + Enalapril 20 mg c/12 h + Espironolactona 25 mg c/24 h

• Dapagliflozina 10 mg c/24 h + Liraglutide 1.2 mg SC c/día + Valsartan 160 mg c/12 h + Espironolactona 25 mg c/24 h

• Empagliflozina 25 mg c/24 h + Semaglutide 0.25 mg SC c/semana + Enalapril 20 mg c/12 h + Finerenona 10 mg c/24 h

• Dapagliflozina 10 mg c/24 h + Liraglutide 1.8 mg SC c/día + Losartán 100 mg c/12 h + Finerenona 10 mg c/24 h

Answer explanation

La respuesta correcta es C.  

Explicación: 

C. Empagliflozina 25 mg c/24 h + Semaglutide 0.25 mg SC c/semana + Enalapril 20 mg c/12 h + Finerenona 10 mg c/24 h

ISGLT2 por la  ERC con TFG ≥20 ml/min y la DM para nefroprotección y reducción del riesgo cardiovascular. Agonista GLP-1 Semaglutida/liraglutida son opciones para mejorar el control glucémico y peso y el beneficio renal.  Enalapril, Valsartán, Losartán ayudan en nefroprotección y control de PA. Y Finerenona es preferible en nefroprotección en ERC con albuminuria (FIDELIO y FIGARO) y menor riesgo de hiperpotasemia que espironolactona. La Finerenona es preferible aquí a la Espironolactona porque no hay estudios con espironolactona en DM qué reduzcan proteinuria y deterioro de TFG y  el riesgo de hiperpotasemia. Pero si la Presión Arterial estuviera elevada muy con TFG > 30 ml/min y creatinina sérica < 2.5 mg/dl sería preferible la espironolactona, por el efecto modesto de la Finerenona en la presión arterial.