TACe 8P - Obstrução intestinal

Durante a avaliação de um paciente com dor abdominal progressiva e distensão, o plantonista solicita radiografias abdominais simples em decúbito dorsal e ortostático, que revelam distensão de alças, sem níveis hidroaéreos evidentes ou sinais de pneumoperitônio. Considerando os dados do exame físico são pouco conclusivos e a suspeita clínica de obstrução intestinal persiste, o médico considera se deve prosseguir com uma TC. Diante do cenário clínico e com base no texto apresentado, qual das decisões abaixo melhor equilibra acurácia diagnóstica, exposição à radiação e custo-benefício?

• A) Repetir as radiografias em outras posições, como decúbito lateral, antes de decidir por uma TC, pois o aumento de incidências reduz a necessidade de exames mais complexos.

• B) Manter a conduta apenas com base nas radiografias obtidas, uma vez que a ausência de pneumoperitônio praticamente exclui complicações.

• C) Solicitar uma TC, considerando que mesmo radiografias simples em múltiplas incidências não oferecem boa sensibilidade para obstruções graves como as em alça fechada ou estranguladas.

• D) Adiar a TC, pois a exposição à radiação é significativamente maior que nas radiografias simples, sendo contraindicada em casos sem sinais claros de complicação.

• E) Substituir a TC por radiografia torácica em pé, pois o principal objetivo agora deve ser avaliar novamente o pneumoperitônio com mais precisão.

Answer explanation

• A) Embora o texto diga que imagens em várias posições aumentam a precisão, isso não substitui a TC quando há persistência clínica da suspeita e ausência de diagnóstico claro.

• B) A ausência de pneumoperitônio não exclui obstruções complicadas, como estrangulamento ou alça fechada — o que justifica a necessidade de exame complementar mais sensível.

• D) Apesar de a TC ter maior dose de radiação (15 mSv), o texto destaca que ela é necessária em muitos casos, especialmente quando os achados da radiografia são limitados ou inconclusivos.

• E) A radiografia torácica é útil para avaliar pneumoperitônio, mas não substitui a TC na avaliação do nível e da causa da obstrução intestinal, sobretudo em casos sem diagnóstico estabelecido.

Um paciente chega ao pronto-socorro com distensão abdominal e dor. Uma radiografia abdominal simples em posição ortostática revela as seguintes características: alças intestinais centrais com pregas transversais completas visíveis, múltiplos níveis hidroaéreos com largura superior a 2,5 cm, padrão em escada, escassez de gás no cólon e ausência de fezes visíveis. Considerando os achados descritos no texto, avalie a seguinte afirmativa:

“A obstrução está presente e é compatível com obstrução de intestino delgado, com provável ausência de válvula ileocecal competente.”

Com base apenas nos achados descritos no texto, a afirmativa acima é:

• A) Incorreta, pois a presença de fezes no cólon proximal é essencial para o diagnóstico de obstrução.

• B) Incorreta, pois o padrão em escada é exclusivo de obstrução do intestino grosso.

• C) Incorreta, já que a presença de níveis hidroaéreos com mais de 2,5 cm indica íleo e não obstrução.

• D) Incorreta, pois a escassez de gás no cólon sugere ausência de distensão colônica, indicando ausência de obstrução.

• E) Correta, pois os achados indicam obstrução do intestino delgado com ausência de passagem de gás ao cólon, caracterizando uma válvula ileocecal competente.

Answer explanation

A) Errada.
A ausência de fezes no cólon pode ocorrer quando há obstrução do intestino delgado com válvula ileocecal competente, impedindo a passagem de conteúdo. A presença de fezes não é essencial para o diagnóstico.

B) Errada.
O padrão em escada (step-ladder) é característico da obstrução do intestino delgado, não do intestino grosso.

C) Errada.
Níveis hidroaéreos com largura > 2,5 cm sugerem obstrução, principalmente quando combinados com outros achados como padrão em escada e distensão das alças. Íleo costuma ter distensão difusa e gás em todo o intestino.

D) Errada.
A escassez de gás no cólon é compatível com obstrução do intestino delgado, especialmente quando a válvula ileocecal está competente, impedindo a passagem de ar para o cólon. Ou seja, reforça o diagnóstico de obstrução, não o exclui.

Um paciente apresenta distensão abdominal e dor. A radiografia abdominal simples revela gás ausente no reto distal, cólon distal descomprimido, e dilatação colônica difusa. Avalie criticamente as hipóteses diagnósticas e assinale a alternativa abaixo que apresenta a análise MAIS ADEQUADA para essa situação?

• A) A ausência de gás retal e a dilatação colônica excluem pseudo-obstrução colônica e indicam obstrução mecânica distal.

• B) Os achados são patognomônicos de câncer colorretal, e a confirmação radiográfica é suficiente para o diagnóstico.

• C) A pseudo-obstrução colônica (síndrome de Ogilvie) deve ser considerada, pois seus achados podem imitar obstrução mecânica em radiografia simples.

• D) Os achados são típicos de íleo paralítico de intestino delgado, pois este não cursa com dilatação colônica.

• E) Trata-se de um caso clássico de obstrução por cálculo biliar impactado, evidenciado pela pneumobilia e opacidade no quadrante inferior esquerdo.

Answer explanation

A) Errado: O texto diz que pseudo-obstrução colônica frequentemente apresenta ausência de gás retal distal e descompressão do cólon distal, o que mimetiza obstrução mecânica. Logo, esses achados não excluem pseudo-obstrução.

B) Errado: O texto afirma que o câncer colorretal não pode ser diagnosticado com base apenas em radiografias simples. Portanto, não há como considerá-lo patognomônico ou confirmado apenas com esses achados.

D) Errado: Embora o íleo paralítico possa não cursar com dilatação colônica, o caso descrito apresenta dilatação colônica difusa, o que não é típico de íleo de delgado.

E) Errado: O texto descreve que a tríade característica do íleo biliar (Rigler) envolve opacidade no quadrante inferior direito (QID) e pneumobilia — nenhum desses achados está presente na descrição da questão.

Um paciente com suspeita de obstrução intestinal apresenta radiografia abdominal em decúbito dorsal com gás delimitando o fígado e o ligamento falciforme, além de uma grande lucidez oval na região central do abdome. Não há sinais de febre ou instabilidade hemodinâmica. Qual das análises a seguir representa a MELHOR conduta diagnóstica diante desses achados?

• A) Considerar fortemente a presença de pneumoperitônio com grande volume, mesmo na ausência de sinais clínicos graves, e solicitar radiografia de tórax em ortostatismo para confirmação.

• B) Tratar o achado como sinal de Chilaiditi, pois a lucidez central sempre representa gás colônico interposto.

• C) A ausência de sintomas graves exclui o diagnóstico de perfuração e permite o seguimento ambulatorial.

• D) Solicitar colonoscopia urgente para investigar pneumatose intestinal.

• E) Interpretar os achados como pseudopneumatose e evitar investigação por tomografia.

Answer explanation

B) Errado: O sinal de Chilaiditi é apenas uma das possibilidades. Uma grande lucidez central pode representar o sinal da bola de futebol, compatível com pneumoperitônio — não pode ser descartado sem investigação adicional.

C) Errado: Mesmo sem sintomas graves, os achados radiológicos como o sinal de Rigler ou o sinal da bola de futebol exigem investigação, pois podem indicar perfuração oculta.

D) Errado: A colonoscopia não é indicada nesse contexto e pode aumentar o risco de perfuração, especialmente se houver suspeita de isquemia ou pneumoperitônio.

E) Errado: O texto afirma que a pseudopneumatose não pode ser diferenciada com segurança por radiografia simples — a tomografia é indicada para esclarecer.

https://radiopaedia.org/cases/falciform-ligament-sign-pneumoperitoneum

Considere um paciente com sintomas de obstrução intestinal. A TC é realizada com contraste IV e mostra distensão de delgado e presença de conteúdo líquido no seu interior, sem sinais de pneumoperitônio. O radiologista sugere não repetir a TC com contraste oral. Qual a justificativa mais plausível?

• A) A presença de contraste IV elimina a necessidade de qualquer outro tipo de contraste adicional.

• B) A ausência de pneumoperitônio é suficiente para excluir complicações, tornando nova imagem desnecessária.

• C) O uso prévio de contraste oral positivo teria aumentado a sensibilidade para detectar obstrução colônica distal.

• D) Em casos de SBO de alta gravidade, o fluido retido no delgado já atua como contraste neutro, tornando desnecessário o contraste oral, que pode inclusive reduzir a avaliação da isquemia intestinal.

Answer explanation

A) Incorreta. O contraste IV melhora a avaliação de isquemia, mas não substitui totalmente a utilidade de contraste entérico em todos os casos.

• B) Incorreta. A ausência de pneumoperitônio não exclui outras complicações, como isquemia intestinal ou necessidade de melhor delimitação do ponto de obstrução.

• C) Incorreta. O contraste oral positivo não é recomendado em SBO de alta gravidade, e não aumenta a sensibilidade neste contexto — pode inclusive atrapalhar.

Paciente com dor abdominal, distensão e vômitos é submetido à TC com contraste oral positivo, que mostra dilatação do intestino delgado e presença de material particulado e bolhas de gás intraluminais. No entanto, o radiologista não identifica zona de transição. Considerando os achados discutidos no texto, qual a melhor interpretação do cenário radiológico descrito?

• A) Trata-se de uma obstrução intestinal de alto grau, com visualização clara da zona de transição.

• B) A fecalização do intestino delgado sugere íleo paralítico, excluindo obstrução.

• C) A ausência de zona de transição confirma pseudobstrução colônica.

• D) O uso de contraste oral positivo pode ter obscurecido o sinal de fezes e dificultado a identificação da zona de transição.

Answer explanation

• A (errada): A ZT não foi visualizada; portanto, não se pode afirmar obstrução de alto grau com clareza.

• B (errada): O sinal de fecalização está mais associado à obstrução do intestino delgado e não a íleo paralítico, especialmente sem outros sinais clínicos sugestivos.

• C (errada): A pseudobstrução colônica é uma possibilidade, mas a presença de fecalização e dilatação de intestino delgado não favorece essa hipótese.

Paciente chega ao pronto-socorro com distensão abdominal intensa e dor em cólica. A TC abdominal mostra um cólon sigmoide amplamente dilatado, com espessamento segmentar, além de “sinal do redemoinho”, afilamento em bico de pássaro e um “X” radiológico no ponto de torção. Considerando esses achados e os diagnósticos diferenciais possíveis, qual a conduta mais plausível e a justificativa para afastar outras hipóteses?

• A) Diagnóstico de diverticulite perfurada com necessidade de colonoscopia urgente.

• B) Intussuscepção colônica causada por adenoma, com resolução espontânea esperada.

• C) Estenose inflamatória da colite ulcerativa, necessitando biópsia endoscópica precoce.

• D) Vólvulo de sigmoide, com achados clássicos na TC e necessidade de descompressão imediata.

Answer explanation

• A (errada): Diverticulite perfurada pode causar espessamento e estrias de gordura, mas não apresenta sinais como “whirl sign” ou “bico de pássaro”.

• B (errada): A intussuscepção colônica pode gerar o “sinal de alvo” e “padrão de salsicha”, mas não os sinais vistos aqui, que são típicos de vólvulo.

• C (errada): A colite ulcerativa não gera sinais como “X marca o ponto” nem “whirl sign”; além disso, a inflamação é difusa e não há torção.

https://radiopaedia.org/cases/12823/studies/12945?lang=us

https://radiopaedia.org/cases/27599/studies/27809?lang=us