HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO

La hemorragia del tercer trimestre se define como cualquier sangrado vaginal que ocurre después de las 28 semanas de gestación hasta el momento del parto.

¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia en el tercer trimestre del embarazo?

• Rotura uterina

• Placenta previa

• Vasa previa

• Desprendimiento prematuro de placenta (DPPNI)

Answer explanation

¡Muy bien! La placenta previa es la causa más frecuente de hemorragia en el tercer trimestre, representando aproximadamente el 20-30% de los casos. Se caracteriza por sangrado rojo rutilante, indoloro y sin causa aparente. Es fundamental su diagnóstico oportuno mediante ecografía para evitar complicaciones materno-fetales.

Una gestante de 34 semanas acude a emergencia por sangrado vaginal rojo brillante, indoloro, de inicio súbito. Al examen: útero blando, no doloroso, altura uterina 32 cm, FCF 140 lpm, PA 110/70 mmHg.

Según el cuadro clínico presentado, ¿cuál es el diagnóstico más probable?

• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

• Placenta previa

• Rotura de vasa previa

• Trabajo de parto prematuro

Answer explanation

Excelente! Has identificado correctamente los signos característicos de placenta previa: sangrado rojo rutilante (brillante), indoloro, útero relajado y frecuencia cardíaca fetal normal. Estos hallazgos la diferencian del DPPNI que cursa con dolor abdominal intenso, útero hipertónico y sufrimiento fetal. El diagnóstico definitivo se confirma con ecografía transvaginal.

Gestante de 36 semanas con antecedente de cesárea anterior presenta sangrado vaginal moderado. Ecografía muestra placenta previa oclusiva total con zonas hipervascularizadas que penetran profundamente en miometrio.

¿Qué complicación asociada debe sospecharse en este caso?

• Placenta accreta

• Corioamnionitis

• Vasa previa

• Hematoma retroplacentario

Answer explanation

¡Correcto! La paciente presenta alto riesgo de placenta accreta (adherencia anormal de la placenta al útero). Los factores de riesgo incluyen: cesárea previa + placenta previa + zonas hipervascularizadas en ecografía. Esta condición puede causar hemorragia masiva durante el parto y frecuentemente requiere histerectomía. El manejo debe ser en centro de alta complejidad con equipo multidisciplinario.

El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) se caracteriza por la separación de la placenta de su sitio de implantación en el útero antes del nacimiento del feto.

El DPPNI se caracteriza por sangrado vaginal oscuro y dolor abdominal con útero...

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Answer explanation

¡Perfecto! El útero contraído o hipertónico o "en tabla" es un signo característico del DPPNI. Esta hipertonía uterina dificulta la palpación de las partes fetales y se acompaña de dolor intenso persistente. A diferencia de la placenta previa donde el útero está relajado y blando, en el DPPNI el útero permanece contraído debido al hematoma retroplacentario.

La clasificación de Sher divide la placenta previa según su ubicación en relación al orificio cervical interno.

Cuando el borde placentario cubre completamente el orificio cervical interno se denomina placenta previa

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Answer explanation

¡Excelente! La placenta previa oclusiva o total es aquella donde el borde placentario cubre completamente el orificio cervical interno, imposibilitando el parto vaginal. Esta clasificación es crucial para decidir la vía de terminación del embarazo. La resolución siempre será por cesárea electiva, idealmente entre las 36-37 semanas con maduración pulmonar fetal previa.

Los factores de riesgo para hemorragias del tercer trimestre incluyen antecedentes obstétricos y condiciones maternas específicas.

El principal factor de riesgo para desarrollar placenta previa es el antecedente de (a)   uterina previa.

Answer explanation

¡Muy bien! La cesárea previa es el principal factor de riesgo para placenta previa, aumentando el riesgo hasta 4 veces después de una cesárea y hasta 7 veces después de cuatro o más. Otros factores incluyen: legrados previos, multiparidad, edad materna avanzada, tabaquismo y embarazo múltiple. La cicatriz uterina altera la decidualización normal del endometrio.

Paciente de 32 años, G3P2, cursando 38 semanas de gestación, acude a emergencia refiriendo que hace 2 horas, después de una caída leve, presenta dolor abdominal intenso de inicio súbito, tipo cólico, que no cede con el reposo. Al examen físico: PA 90/60 mmHg, FC 110 lpm, palidez marcada. Abdomen: útero hipertónico doloroso a la palpación, altura uterina 34 cm. Especuloscopía: sangrado escaso oscuro. Monitoreo fetal: bradicardia fetal sostenida. Ecografía: hematoma retroplacentario de 4x5 cm.

Según el caso clínico, ¿cuál es el grado de desprendimiento según la clasificación de Sher?

• Grado 0 (asintomático)

• Grado I (leve)

• Grado II (moderado)

• Grado III (grave)

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¡Correcto! Este caso corresponde a DPPNI Grado III (grave) por presentar: shock materno (hipotensión, taquicardia, palidez), sufrimiento fetal agudo (bradicardia sostenida), y útero hipertónico. El sangrado escaso externo no descarta severidad, ya que puede haber sangrado oculto retroplacentario masivo. Requiere manejo inmediato: reanimación, estabilización hemodinámica y cesárea de emergencia. La mortalidad fetal en Grado III es aproximadamente 50-80%.

Gestante de 35 semanas, multípara, con hipertensión crónica no controlada, presenta sangrado vaginal oscuro escaso. Refiere dolor abdominal intenso persistente de 3 horas de evolución. Examen: PA 160/110 mmHg, útero leñoso, muy doloroso, no se palpan partes fetales. FCF no audible con Doppler. Laboratorio: Hb 7.5 g/dl, plaquetas 85,000, fibrinógeno 150 mg/dl, dímero D elevado.

¿Qué complicación materna grave evidencian los hallazgos de laboratorio?

• Síndrome HELLP

• Coagulación intravascular diseminada (CID)

• Púrpura trombocitopénica

• Hígado graso agudo del embarazo

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¡Excelente análisis! Los hallazgos de laboratorio (anemia severa, trombocitopenia, hipofibrinogenemia y dímero D elevado) indican coagulación intravascular diseminada (CID), una complicación potencialmente mortal del DPPNI severo. El útero de Couvelaire (útero leñoso) y la muerte fetal confirman un desprendimiento masivo. El manejo requiere: reanimación agresiva, corrección de coagulopatía con hemoderivados, evacuación uterina urgente y monitoreo en UCI. La mortalidad materna puede alcanzar 1-5%.

Menciona 3 factores de riesgo para desarrollar hemorragia del tercer trimestre del embarazo.

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¡Muy bien! Has identificado correctamente factores de riesgo importantes para hemorragias del tercer trimestre. Conocer estos factores permite identificar gestantes de alto riesgo que requieren vigilancia estrecha y manejo en centros de mayor complejidad. La cesárea previa aumenta el riesgo de placenta previa hasta 4-7 veces, mientras que la hipertensión y el consumo de cocaína incrementan significativamente el riesgo de DPPNI.

Enumera 3 signos de alarma que debe reconocer una gestante para acudir inmediatamente a emergencia ante una posible hemorragia del tercer trimestre.

Answer explanation

¡Excelente! Reconocer estos signos de alarma es crucial para el pronóstico materno-fetal. La educación prenatal debe enfatizar que cualquier sangrado vaginal después de las 28 semanas requiere evaluación inmediata, especialmente si se acompaña de dolor o disminución de movimientos fetales. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la atención médica es determinante para reducir morbimortalidad.