Nos encontramos ante un paciente con un brote de Colitis Ulcerosa, que podemos sospechar ante un paciente joven, exfumador, con diarrea y sangre en heces, etc. Pero además nos lo confirman al revelar el estudio histológico: proceso inflamatorio crónico, con áreas de infiltración polimorfonuclear, abscesos crípticos y depleción de células caliciformes. Debemos saber que se trata de un brote de colitis ulcerosa grave (> 6 deposiciones, rectorragia frecuente, fiebre, taquicardia, anemia, etc.). El tratamiento inicial en este caso debe ser con corticoides sistémicos en dosis de 1 mg/kg (respuesta correcta). La mesalazina vía oral o rectal se utiliza en los casos leves y moderados de Colitis Ulcerosa (respuestas incorrectas). Los inmunosupresores como Azatioprina o Ciclosporina y los anticuerpos monoclonales como el Infliximab, son fármacos de segunda línea que se utilizan en los casos refractarios a los corticoides (respuestas incorrectas). Además, la Azatioprina nunca se utiliza en el brote agudo, sino sólo como mantenimiento. 1. FARRERAS 17ª Edición, Páginas 173-174

El paciente del caso anterior, estando en remisión clínica y ante la elevación persistente de enzimas de colestasis es diagnosticado 4 años más tarde de colangitis esclerosante primaria mediante colangioresonancia magnética; ¿cuándo debe indicar iniciar un programa de cribado de carcinoma colorrectal mediante colonoscopia anual?:

Entre los diversos factores de riesgo para el desarrollo de cáncer en la EII, los mejor definidos son la duración y la extensión de la enfermedad, los antecedentes de cáncer de colon en familiares de primer grado y la asociación a colangitis esclerosante primaria. El riesgo empieza a aumentar a partir de los 8-10 años del diagnóstico y crece de forma exponencial a partir de entonces. En pacientes con colangitis esclerosante primaria el riesgo se halla aumentado desde el momento de este diagnóstico. El screening debería iniciarse a los 8-10 años del diagnóstico de la EII, con cromoendoscopias cada dos años, y también deberían ser explorados anualmente los pacientes con colangitis esclerosante asociada, dado el alto riesgo de padecer cáncer de este subgrupo de pacientes FARRERAS, 17ª Edición, Páginas 169-170

Hombre de 57 años que acude al Servicio de Urgencias por melenas. En endoscopia alta se objetiva a nivel de la segunda porción de duodeno una masa con ulceración de la superficie intestinal en varios puntos. En la imagen radiológica del TAC (imagen nº 2) se objetiva un gran tumor dependiente de intestino delgado, abigarrado, con zonas de necrosis en su interior, con un diámetro mayor de 13 cm. Así mismo se observan múltiples metástasis hepáticas. En la biopsia que se toma durante la gastroscopia, se aprecian células fusiformes con inmunohistoquímica positiva para CD117 (c-Kit). ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?

El dato de CD117 (c-KIT) positivo en un tumor digestivo, como muestra la imagen, orienta el diagnóstico a un tumor del estroma gastrointestinal (GIST) (respuesta correcta). El tumor carcinoide se asocia con una inmuhistoquímica positiva para cromogranina y sinaptofisina con cromogranina elevada en sangre y productos de degradación de la serotonina, índoles como el ácido hidroxiindolacético (HIAA) elevados en orina (respuesta incorrecta). El tumor de krukemberg son metástasis en ovarios de un adenocarcinoma de estómago (respuesta  incorrecta). 1. HARRISON, 18ª edic., pág. 768

En referencia al paciente del caso clínico anterior, señale cuál es la opción terapéutica más apropiada para el tratamiento sistémico de su tumor: 

El imatinib es una pequeña molécula que actúa frente al cromosoma de Philadelfia en la LMC y frente a c-KIT en GIST por lo que es el tratamiento de elección en estos tumores (respuesta correcta). La doxorrubicina, antraciclina y el lapatinib (antiEGFR1 y antierbB2) se emplean en el tratamiento del cáncer de mama (respuestas incorrectas), bevacizumab (antiVEGFR, antiangiogénico) en cáncer de colon, mama, pulmón, ovario y riñón metastásicos (respuesta incorrecta) y cisplatino o carboplatino y paclitaxel en cáncer de pulmón u ovario (respuesta incorrecta). HARRISON, 18ª edic., pág. 768

Un hombre de 40 años de origen magrebí consultó por molestias inespecíficas en epigastrio de 6 meses de evolución. No tenía historia de consumo de alcohol. En la exploración presentaba una masa palpable epigástrica como único hallazgo. La serología de virus de hepatitis B y C fue negativa. La ecografía y tomografía computarizada hepáticas realizadas se muestran en la imagen nº 3. ¿Qué prueba diagnóstica contribuye a confirmar el diagnóstico?

La imagen ecográfica nos muestra unos quistes bien definidos,con paredes de distinto grosor. En el TAC también se pueden apreciar, aunque con más dificultad, los tabiques internos correspondientes a las formaciones quísticas. Estas imágenes en el contexto de la pregunta, masa palpable epigástrica como único hallazgo, de 6 meses de evolución, nos orienta en primer lugar a quiste hidatídico cuyo agente causal es Echinococcusgranulosus. La localización más frecuente de los quistes es hígado y pulmones, y cuando hay clínica lo más frecuente es dolor abdominal o tumoración palpable. En estos casos se recomiendan estudios de imagen. La ecografía es la técnica de elección para quistes de localización abdominal. RNM y TAC están indicadas en localizaciones extraabdominales y formas diseminadas; si disponemos de imágenes sugerentes en ecografía y TAC, como nos muestra la pregunta, no sería necesaria la RNM, no aportaría nada para confirmar diagnóstico (respuesta incorrecta). El diagnóstico específico se haría por análisis de líquidos aspirados, pero no se recomienda la aspiración diagnóstica por el riesgo de diseminación y anafilaxia (respuesta 4 incorrecta), y sí la determinación serológica, aunque el resultado negativo no excluye el diagnóstico (respuesta 3 correcta). La presencia de quistes hijos dentro de un quiste mayor ayuda mucho para descartar carcinomas (respuesta 2 incorrecta) y abscesos bacterianos o amebianos HARRISON, 18ª edic., pág. 1762-17632. FARRERAS, 17ª edic., pág. 2201

Respecto al paciente de la pregunta anterior, ¿cuál de las siguientes alteraciones es más probable encontrar?

Un paciente con hidatidosispresenta casi siempre niveles elevados de IgE y eosinofiliamoderada (respuesta 4 correcta).1. HARRISON, 18ª edic., pág. 17622. FARRERAS, 17ª edic., pág. 2201

Dentro del protocolo preoperatorio de un neuroma de Morton en una paciente de 45 años, fumadora de 20 cigarrillos diarios hasta hace tres años, actualmente asintomática, se incluyen las radiografías de tórax que se muestran en la image. ¿Cuál es el hallazgo radiológicofundamental en este caso?:

La radiografía de tórax póstero-anterior muestra una imagenradiodensa a nivel paratraqueal derecho, con bordes maldefinidos, en una paciente con antecedentes de tabaquismo.Una consolidación pulmonar en lóbulo superior derecho(compatible con neumonía) presentaría patrón alveolar conbroncograma aéreo en su interior y sería visible en la placalateral (respuesta 1 incorrecta).La presencia de una masa intratorácica con bordes mal definidos en una paciente con hábito tabáquico sugiere malignidad. El cuadro es compatible con una tumoración bronco pulmonar central, con adenopatías (respuesta correcta).La masa está situada por encima de la cisura. Un derrame pleural encapsulado cisural mostraría una imagen redondeada (tanto en la placa póstero-anterior como en la lateral). Además,la paciente debería mostrar datos clínicos compatibles con insuficiencia cardíaca (respuesta 3 incorrecta).En la radiografía lateral se aprecia que el mediastino anterior está libre de enfermedad. La patología se encuentra localizada cerca del hilio (respuesta incorrecta).Las bronquiectasias centrales son específicas de la aspergilosis bronco pulmonar alérgica. La paciente no cumple criterios diagnósticos para dicha patología (respuesta 5 incorrecta).1. HARRISON, 18ª edic, Págs. 2094-95 y capítulo e34

En base a la pregunta anterior. ¿Cuál es el diagnóstico radiológico más probable en este caso?:

Ante una masa localizada a nivel central, junto a la vena cavasuperior, con márgenes mal definidos y adenopatíasparatraqueales (en una paciente fumadora), lo más probable esun carcinoma indiferenciado de células pequeñas (respuesta correcta), ya que ésta es la localización típica de ese tumor.La aspergilosis broncopulmonar alérgica cursa con asma,eosinofilia, elevación de IgE en sangre, bronquiectasias centralesy precipitinas séricas (respuesta 1 incorrecta).El timoma invasivo es una masa típica de mediastino anterior.Cursaría con invasión de este espacio en la radiografía lateral(respuesta 2 incorrecta).La neumonía típica bacteriana cursa con patrón alveolar ybroncograma aéreo. Además, suele afectar segmentos o lóbulosbien definidos. La imagen radiológica con aumento de densidadno se corresponde con ningún patrón ni localización pulmonarespecífica (respuesta 4 incorrecta).El mesotelioma pleural puede afectar a la pleura visceral(mesotelioma benigno) o a las dos -parietal y visceral- (elmaligno). Se localiza más frecuentemente en las bases y producederrame pleural y retracción del hemitórax (respuesta incorrecta)HARRISON, 18ª edic, Págs. 2094-95 y capítulo e34

Hombre de 28 años, de 185 cm de estaturay peso de 80 Kg, jugador de baloncesto ocasional, fumador de5 cigarrilos día, acude al servicio de urgencias refiriendo dolorbrusco en hemitórax izquierdo y ligera disnea. En la urgencia sele toman las constantes presentando TA 120/80 mmHg, FC 80lpm, pulsioximetría 87%, además se le ordena una radiografíade tórax (imagen nº 5). Con respecto al caso anterior ¿cuál es eldiagnóstico más probable entre los siguientes?

Nos presentan un caso clínico de un varón joven, alto, de hábito normal (no obeso) y fumador, que son las características clínicas típicas del paciente con neumotórax espontáneo primario. La presencia de disnea con dolor (de tipo pleurítico) en hemitóraxizquierdo e insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno inferior a 90%) nos deben hacer sospechar dicho diagnóstico. La radiografía nos muestra un hemitórax izquierdo con hiperclaridad y ausencia de trama broncovascular (visible en el lado derecho) y un pulmón colapsado, compatible con neumotórax (respuesta correcta), sin datos clínicos de gravedad (taquicardia, hipotensión…), que sugieran complicaciones (neumotórax valvular o hipertensivo).El derrame pleural izquierdo cursaría con imagen radiodensa(blanca) en la base, con una curva cóncava característica(respuesta incorrecta).La coartación de aorta se diagnostica en la edad pediátrica por ausencia de pulsos en extremidades inferiores e hipertrofia de extremidades superiores. El diagnóstico se realiza por ecocardiografía-Doppler o Angio-TC. La radiografía pósteroanterior de tórax mostraría unas muescas costales en la parrila izquierda producidas por la circulación colateral (respuesta incorrecta).La clínica de la disección aórtica cursa con dolor torácico irradiado a espalda y ausencia de pulsos distales. Es típica de adultos con antecedente de hipertensión y se diagnostica por Angio-TC o ecocardiograma transesofágico (respuesta incorrecta).La neumonía cursaría con patrón alveolar y broncograma aéreo(imagen radiodensa) en el hemitórax izquierdo (respuesta incorrecta) HARRISON, 18ª edic, Pág. 2181

Con respecto al caso anterior. ¿Cuál es elmanejo más indicado?:

El neumotórax espontáneo primario de gran tamaño (colapsocasi completo del pulmón) requiere colocar un tubo intratorácicoconectado a drenaje con sello de agua (respuesta 4 correcta). Eltratamiento quirúrgico agresivo mediante toracoscopia,colocación de grapas y abrasión pleural se emplea anterecurrencias, neumotórax secundarios o ausencia de respuestaal tubo de drenaje.El hemitórax derecho no presenta derrame pleural significativo,por lo que no procede puncionar el hemitórax para recogermuestras de líquido (respuesta 1 incorrecta).No existe clínica ni radiología compatible con neumonía, por loque no es preciso pautar un ciclo de antibióticos (respuesta 2incorrecta).El edema agudo de pulmón cursaría con patrón alveolarbilateral, refuerzo hiliar, pinzamiento de senos costofrénicos yredistribución vascular a campos superiores y no conhiperclaridad pulmonar izquierda (respuesta 3 incorrecta).El aneurisma de aorta sólo requiere cirugía urgente cuando sediseca y afecta a la rama ascendente. La disección de la descendente se trata de forma conservadora, salvo complicación(respuesta 5 incorrecta).1. HARRISON, 18ª edic, Pág. 2181