Pregunta 2 Se procede a realizar Aspirado de Médula ósea a este paciente obteniéndose 97% de blastos con predominio promielocítico. Además se realiza cariotipo encontrándose t(15:17). ¿Cuál es la proteína quimérica codificada por esta anomalía genética?

Pregunta 3 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 8 años de edad que es llevado a consulta por gingivorragia y epistaxis intermitentes, asociadas a fiebre durante los dos últimos meses. EF: Adenomegalias no dolorosas, inmóviles y adheridas a planos profundos del cuello. Abdomen blando, depresible, no doloroso, con presencia de hepato y esplenomegalia, se detectan ganglios inguinales. Extremidades: con múltiples lesiones purpúricas.

CH: Hb 9 g/dL Leucocitos: 76,000 Blastos: 59% PLTS 40,000

Pregunta 1 ¿Cuál de las siguientes opciones en el diagnóstico es la más correcta?

Pregunta 2 Se reporta en el estudio del paciente presencia de blastos en médula ósea con el siguiente marcaje: CD19+, CD9+/-, CD20+/-, TdT, CD13+. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Pregunta 3 Se procede a la realización del cariotipo de este paciente, encontrándose positividad a la translocación ABL/BCR. ¿Cuál de las siguientes anomalías genéticas la origina?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 68 años de edad proveniente de una comunidad agrícola, que es llevado a la consulta de MI por fiebre y diaforesis de predominio nocturno, pérdida de peso en el último año, asociadas a tos seca.

EF: Adenomegalia en lado izquierdo del cuello de 10*8cm.

Radiografía de tórax: adenopatías hiliares, presencia de masa mediastinal aproximadamente de 12*9 cms.

CH: Hb 10 LEU 5000 PLTS 150,000

Pregunta 1 ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

Pregunta 2 ¿Cuál de las siguientes variedades histológicas es más probable que tenga este paciente

Pregunta 3 De acuerdo a la etapificación de Ann Arbor ¿en qué etapa clínica está el paciente?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 68 años de edad, campesino, que acude a Urgencias por disnea de leves esfuerzos que ha ido empeorando, hinchazón de cara y extremidades superiores progresiva de 2 meses de evolución. EF: Edema de cara, ingurgitación yugular. Extremidades superiores: con edema y eritema. Tórax: Eritema y edema.

Pregunta 1 ¿Cuál de los siguientes síndromes se integra?

Pregunta 2 Se le realiza una TAC de tórax al paciente, simple y contrastada, encontrándose masa mediastinal de 14*17cms compatible con un tumor ¿Cuál es el mejor manejo de esta emergencia oncológica?

Pregunta 3 El paciente mejora su sintomatología tras la radioterapia, sin embargo pasa a hospitalización, dos días después es programado para realización de mediastinoscopÍa y obtención de biopsia, reportándose de la pieza presencia de linfocitos neoplásicos difusos en patrón centroblástico, con positividad a IgM, CD19, CD20, CD22. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Caso Clínico:

Paciente femenino de 55 años de edad, cuenta con diagnóstico de artritis reumatoide desde hace siete años. Actualmente en tratamiento con metotrexate 7.5 miligramos por semana y prednisona 5 miligramos por día. La paciente refiere adecuado control de su enfermedad. Acude a consulta con usted debido a que desde hace un mes notó palidez de tegumentos, palpitaciones y sensación de agotamiento; toda esta sintomatología ha aumentado de manera progresiva, así como el dolor articular y la rigidez matutina. A la exploración física usted encuentra TA 130/90, FC 98, FR 19, T 37.0, palidez generalizada de tegumentos +, campos pulmonares adecuadamente ventilados, destacan en manos deformidades en “cuello de cisne” y “botonero”. Usted integra síndrome anémico y solicita una citometría hemática, la cual reporta los siguientes valores: Hb 9.1 gr/dl, VCM 90 fL, HCM 31 pg, RDW 14%, leucocitos 7,800/mcL, plaquetas 505,000/mcL y ferritina de 2000 ng/ml.

Pregunta 1 ¿Cuál es la causa más probable de esta anemia?

Pregunta 2 ¿Cuál es el tratamiento definitivo para esta anemia?

Pregunta 3 ¿Cuál de los siguientes es el patrón típico de la anemia de la enfermedad crónica?

Caso Clínico:

Paciente femenino de 30 años de edad, trabaja de oficinista, con antecedentes familiares de madre con obesidad y DMII, toxicomanías preguntadas y negadas, malos hábitos alimenticios y a deshoras, refiere que consume carnes 1/7, comida rápida 5/7. Antecedentes ginecoobstétricos: inicio de la menarca a los 12 años, ciclos de 28x7, flujo abundante, aproximadamente 7 toallas al día.

Llega a la consulta por referir desde hace 3 meses fatiga, astenia, adinamia, hiporexia, cefalea, disnea de esfuerzo, cambios de comportamiento, irritabilidad, agitación psicomotora, bajo peso.

Al examen físico se encuentra: TA: 100/60, FC: 65´, FR: 20´, T: 36 °C, peso: 56, Talla: 1.65 m.

Aparentemente piel y mucosas bien hidratadas, piel pálida, cabello quebradizo, abdomen sin alteraciones blando depresible, se le realizan laboratorios que arrojan los siguientes resultados: citometría: Hb: 10,4 g/dl, Hto: 34,2%, VCM: 70fl, HCM: 24 pg.

Pregunta 1: ¿Cuál es el diagnóstico más probable de este paciente?

Pregunta 2: ¿Qué estudios de laboratorio tienen mayor sensibilidad y especificidad para diagnosticar la patología?

Pregunta 3: ¿Cuál es el tratamiento ideal para este paciente?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 17 años de edad acude a consulta por referir la presencia de una tumoración en el cuello de unos 3 cm de diámetro hace un mes, con crecimiento actual de 5 cm aproximadamente, acompañado de diaforesis nocturna en los últimos10 días y pérdida de peso de unos 2 kg, no presenta fiebre, como antecedentes refiere un cuadro gripal hace 2 meses que remitió con tratamiento antibiótico, como antecedentes heredo familiares abuela materna finada por complicaciones de DM, resto negado, a la exploración física se encuentra consiente orientado, presencia de una tumoración en la zona cervical de 6cm de diámetro no dolorosa, móvil de consistencia firme, resto sin datos patológicos. Se le realiza estudio histopatológico el cual arroja la presencia de células de Reed-Sternberg.

Pregunta 1: ¿Cuál es el diagnóstico de este paciente?

Pregunta 2: ¿Cuál es el estudio de elección para determinar el diagnóstico de este paciente?

Pregunta 3: ¿Cuál de los siguientes es un factor de mal pronóstico para esta patología?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 54 años de edad con previo diagnóstico de leucemia linfocítica crónica y antecedentes de exposición a mielotóxicos. Reside en los Estados Unidos y es referido a México para tratamiento. Se le realizó transfusión de 3 concentrados eritrocitarios y 1 plasmaféresis en el hospital anterior una semana previa a su traslado. Es ingresado por presentar pancitopenia, neutropenia febril, neumonía, sepsis severa y falla cardiaca de alto gasto con Hb de 4.5 g/dl (disminuyendo a 2.3 g/dl). Se solicitan hemoderivados y durante manejo del estudio de rutina se encuentra en el paciente un rastreo de anticuerpos positivo con un autotestigo positivo, Coombs directo positivo 1:64, mezcla de probables aloanticuerpos y autoanticuerpos, probabilidad de mezcla de anticuerpos irregulares (anti-E, anti- Fya, antiJkb), autoanticuerpo probable auto anti-E, aloanticuerpos (anti-Fya, anti-Jkb), fenotipo de paciente sin posibilidad de obtenerse por doble población (por transfusiones previas y reacción transfusional). Se decide transfundir bajo riesgo cardiopulmonar, con unidades menos incompatibles con fenotipo para 1ra unidad transfundida (R1/R1, Fya negativo, Jkb positivo), sin evidencia de reacción transfusional; al día siguiente 2da unidad transfundida con fenotipo (R1/R1, Fya positivo, Jkb negativo), cursando a las 2 horas posteriores con deterioro neurológico asociado a hipercapnia de 84mmHg, TAC normal, acidosis mixta de predominio respiratorio severa con pH 6.8, con anión gap elevado, lactato 10mmol/L, ameritando medición de ácido vanilmandélico (VMA). Laboratorios de control con PFH con hiperbilirrubinemia de 3.9 mg/dl, BD 2.5 mg/dl, AST 3726 UI/L, ALT 1698 UI/L, DHL 13 090 mg/dl, PFR con creatinina 1.51 mg/dl y BUN 42 mg/dl, electrolitos con hipercalemia de 6.1 mEq/L, BH con Hb y Hto en ascenso con 5.0 g/dl y 14.3%, respectivamente. Frotis de sangre periférica con dacriocitos y equinocitos. Fallecido al siguiente día por probable reacción transfusional hemolítica aguda con manifestación neurológica, probablemente enmascarado por estado de gravedad por sepsis. No se pudo continuar con estudio del paciente por decisión familiar.

Pregunta 1: NOM para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos:

Pregunta 2: Es una recomendación válida para considerar transfusión sanguínea:

Pregunta 3: Destrucción aumentada de los eritrocitos por incompatibilidad con el sistema ABO aunque también puede asociarse a los antígenos Pk, Vel, Lewis (Le a), Kidd (Jk a y Jk b) y Kell (K1), Duffy, S y s del sistema MNS:

Caso Clínico:

Paciente masculino de 44 años de edad, radiólogo desde hace 16 años, acude a consulta por presentar desde hace 4 meses pérdida del apetito, fatiga, pérdida de peso de aproximadamente 9 kg y sudoración nocturna, hace un mes se agregó al cuadro dolor en flanco izquierdo y saciedad temprano. A la exploración física se encontró palidez de tegumentos y esplenomegalia. Los datos encontrados en la biometría hemática fueron: Leucocitos 208 640 /mL, cuenta plaquetaria de 678 000 /mL y hemoglobina de 10 g/dL. En frotis de sangre periférica se observaron: eritrocitos maduros microcíticos e hipocrómicos y neutrofilia asociada a basofilia. El estudio de biopsia osteomedular reflejó una marcada hiperplasia con predominio de mielocitos y neutrófilos (predominantemente basófilos), megacariocitos aumentados en número y blastos menos del 3% de la población total. El cariotipo reportó 46 XY XY, t(9;22) (q34;q11). Y el análisis mediante la técnica de PCR positiva para BCR/ABL.

Pregunta 1: ¿Cuál es el posible diagnóstico de este paciente?

Pregunta 2: ¿En qué fase de la enfermedad se encuentra el paciente?

Pregunta 3: ¿Cuál es el fármaco de primera elección?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 68 años, se dedica al comercio de ventas de frutas, con malos hábitos alimenticios, diagnosticado con tumor de próstata desde hace 4 meses y con diabetes tipo 2 desde hace 20 años, presenta un IMC de 30 kg/m2 y un perímetro abdominal de 110 cm. Fumador desde los 25 años, con consumo de 10 cigarros al día. Acude a consulta por presentar, fatiga, fiebre intermitente, pérdida de peso, marcha lenta, y dificultad respiratoria. Se realizaron estudios de laboratorio hemoglobina de 6.7, resto normal. Los datos obtenidos en la exploración física: FC 98 lpm; TA: 115/80 mmHg; FR 20 rpm; Temp. 36.5 °C; Sat. 90%.paciente fue referido a oncología para verificar su diagnóstico y buscar su mejoría.

Pregunta 1: ¿Qué resultado de laboratorio ayuda a diagnosticar síndrome paraneoplásico?

Pregunta 2: ¿Cuál es la complicación hematológica más frecuente en pacientes con cáncer?

Pregunta 3: ¿Qué cáncer causa más frecuentemente síndrome paraneoplásico?

Caso Clínico:

Paciente masculino de 3 años de edad inicia cuadro clínico hace 7 días con fiebre elevada presentando picos de hasta 40°C, con respuesta parcial a los antipiréticos manteniéndose en 38°C, inyección conjuntival bulbar que respeta el limbo esclerocorneal y adenopatía cervical derecha de aproximadamente 2 cm de diámetro. Refiere haber presentado eritema palmar y plantar así como edema de manos y pies, el día de hoy se observa descamación de estas regiones, presenta además, exantema polirmorfo en tronco y extremidades, fisuras en labios y lengua “aframbuesada”. Todos los laboratorios son normales, solo reactantes de fase aguda se encuentran elevados: VSG 105mm/hr.

Refiere no ingesta de ningún fármaco previo al ingreso.

Pregunta 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Pregunta 2. ¿Cómo realizaría su diagnóstico?

Pregunta 3. ¿Qué fármaco es el indicado en estos pacientes?

Caso Clínico:

Paciente femenino de 38 años de edad, previamente sana acude a consulta por presentar ardor ocular con sensación arenosa en los ojos, visión borrosa transitoria, fatiga crónica y artralgias en articulaciones metacarpofalángicas. A la exploración física oftalmológica se encuentra edema y congestión de la conjuntiva, la córnea presenta erosión epitelial puntiforme que se tiñen con colorante Rosa de Bengala.

La cavidad oral presenta caries, halitosis, queilitis angulares y fisuras linguales.

Se le realiza una prueba de sialometría donde se obtiene flujo sin estimulación de 1,5 ml en 15 min.

Pregunta 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de este paciente?

Pregunta 2. ¿Cuál de los siguientes datos serológicos se asocian con la presencia de una mayor frecuencia de alteraciones extraglandulares como adenopatías, vasculitis, neuropatía periférica y parotidomegalia?

Pregunta 3. ¿Cuál de los siguientes tratamientos puede ser indicado para este paciente?

Caso Clínico:

Paciente femenina de 37 años de edad que acude a consulta médica por presentar dolor articular en rodillas y últimamente en dedos de ambas manos, refiere que sus uñas han cambiado de aspecto. Su madre padece artritis reumatoide de 10 años de evolución. Refiere que hace un año notó la presencia de placas que parecían descamarse en el cabello, pero lo atribuyó al cambio de shampoo, permanecen pero en menor tamaño. A la exploración física, se observan lesiones ungueales punteadas, más coloración amarillenta de los bordes ungueales; dolor articular e inflamación en las zonas mencionadas, se corroboran placas eritematosas con apariencia descamativa en el cuero cabelludo. En los estudios realizados destaca:

-FR negativo, VSG y Proteína C reactiva aumentada.

Pregunta 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Pregunta 2. ¿Qué otro estudio realizaría en esta paciente para confirmar y complementar el diagnóstico?

Pregunta 3. ¿Cuál de las siguientes es una de las teorías más aceptadas en la patogenia de la artritis psoriásica?

Caso Clínico:

Masculino de 47 años de edad que se presenta a Urgencias por fiebre no cuantificada, dificultad respiratoria y dolor torácico. A la exploración física se observa deformidad auricular bilateral, conjuntivas con inyección mixta (conjuntival y ciliar). Se aprecia nistagmus de tipo horizontorotatorio que va de izquierda a derecha. En tórax se aprecia tiraje intercostal y disociación toracoabdominal, a la auscultación hay estertores crepitantes en base pulmonar izquierda, a la percusión hay un ruido mate.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Consolidación en base pulmonar izquierda, presencia de broncograma aéreo.

Pregunta 1 ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

Pregunta 2. ¿Cuáles son los resultados serológicos esperados en este paciente?

Pregunta 3. ¿Cuál es el mejor tratamiento para esta paciente?

Caso Clínico:

Femenino de 7 años con antecedente de gonalgia izquierda sin signos inflamatorios hace 4 meses tratada con AINEs con mejoría relativa, hace dos semanas presenta dolor e inflamación del 5° metacarpo de la mano izquierda de carácter progresivo. El día de hoy se presenta a la consulta por dolor e inflamación del 3°, 4° y 5° metatarsiano del pie derecho que limitan la deambulación, sin ningún otro dato patológico previo.

En la exploración se observaron las articulaciones afectadas con proceso inflamatorio, doloroso y arcos de movimiento limitados.

Laboratorios:

Proteína C reactiva: 13 mg/ml, VSG: 52 mm/h

Anticuerpos antinucleares (ANA) positivo a 1/160, factor reumatoide negativo, anti-DNA negativo.

Pregunta 1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Pregunta 2. ¿Cuál es la patogenia que explica este padecimiento?

Pregunta 3. ¿Cómo realizaría el diagnóstico de esta enfermedad?

Caso Clínico

Paciente masculino de 30 años de edad actualmente asintomático, que acude a consulta por el servicio de Medicina Interna, por haber presentado cuadros recurrentes de diarrea en ocasiones con sangre en los últimos 2 años, también refiere que ha presentado fiebre no cuantificable en varias ocasiones durante este tiempo, y baja de peso de 8 kilos el último mes. También refiere el paciente que cuando presenta los cuadros de diarrea, también tiene dolor intenso en las articulaciones de las rodillas, del hombro izquierdo y del tobillo derecho y le aparecen lesiones eritematosas en las mismas articulaciones, esta molestia le dura aproximadamente 2 días y se quita sin ningún medicamento.

SV: TA 120/70 mmHg, FC 74 lpm, FR 19 rpm, Temperatura 37.5°C. A la EF abdomen blando depresible, distendido, dolor a la palpación en mesogastrio, no se palpan masas. En las pruebas de laboratorio previas se reportó: PCR 91.12, Albúmina 3,2 gr/dl, Hemoglobina de 7.8gr/dl. En estudios de imagen TAC abdominal: engrosamiento de íleon distal y colon derecho con líquido libre laminar en cavidad abdominal. En la colonoscopía se observó: colon derecho con úlceras y áreas de mucosa infiltrada en íleon y recto. Biopsia de colon se encontraron granulomas no caseificantes e infiltración inflamatoria transmural.

Pregunta 1: ¿Cuál es el posible diagnóstico de este paciente?

Pregunta 2: ¿Cuál es la manifestación extraintestinal más frecuente que se presenta en Enfermedad Inflamatoria Intestinal?

Pregunta 3: ¿Qué tipo de artropatía asociada a EI presenta el paciente de este caso?

Caso Clínico:

Paciente femenino de 32 años acude a consulta por presentar artralgias de manos y pies con 3 meses de evolución no irradiadas, que no mejoran con la actividad y uso de AINES, con exacerbaciones nocturnas que impiden descanso nocturno. A la exploración física presenta dolor a la palpación y sinovitis de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de la mano derecha y tumefacción junto con aumento de la temperatura y de apariencia eritematosa en primer ortejo de ambos pies (dedos en salchicha.) Presenta placas hiperqueratosis induradas, de color salmón, adheridas, localizadas en región anterior y posterior del tronco y extremidades inferiores, uñas de manos y pies con puntil

lero, resto del examen sin anormalidades.

La paciente refiere que un médico anterior le había solicitado los siguientes laboratorios: VSG: 70, factor reumatoide negativo, la radiografía de manos y pies revelaron en articulaciones IFD aumento de partes blandas, ausencia de osteoporosis, disminución del espacio articular, erosiones óseas con proliferación acompañante, osteólisis con aspecto en lápiz y copa.

Pregunta 1: ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable de la paciente?

Pregunta 2: ¿Cuál de los siguientes está implicado en el desarrollo de la artritis psoriásica?

Pregunta 3: ¿Cuál es el hallazgo radiológico clásico de la artritis psoriásica?

Caso Clínico

Paciente masculino de 22 años de edad, universitario, madre con diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico, padre con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 controlado con insulina, acude al consultorio por presentar desde hace una semana dolor en la rodilla izquierda con dificultad para la extensión y la flexión que genera marcha claudicante. Hace dos días se le sumó un dolor en el tobillo izquierdo que se presenta con mayor intensidad al momento de despertar, pero que persiste a lo largo del día, afectando la deambulación. Al interrogatorio refiere que hace tres semanas tuvo un cuadro diarreico con moco y sangre e intenso dolor abdominal referido en el cuadrante inferior derecho, por lo que recibió tratamiento con cefixima 200 mg cada 12 horas por 7 días, observando mejoría clínica. A la exploración clínica se aprecia conjuntiva hiperémica del ojo izquierdo con secreción hialina abundante, refiere sensación de ardor y escozor. El resto de la exploración física se encuentra sin alteraciones, miembros pélvicos eutróficos, destacando que en la exploración del miembro pélvico izquierdo, se identificó proceso inflamatorio a nivel de la rodilla, y tobillo izquierdo, con dolor a la palpación y limitación a los movimientos de flexión y de extensión, se encuentra aumento de la temperatura en ambas articulaciones, y se mantiene una fuerza de ambas extremidades 5/5. PA 120/85 mmHg, FC 85 lpm FR 15 rpm, Sat O2 96%.T° 37.8°C. A la citometría hemática se encuentra Hb 12.8 gr/dl, Hto 44%, VCM 88 fl, CHCM 33 mg/dl, Plaquetas 245,000, leucocitos 12,800, neutrófilos 77%. Química sanguínea sin alteraciones evidentes. VSG 95 mm/hra, Factor reumatoide negativo, VDRL negativo, Anti VIH negativo, antígeno HLA-B27 positivo. En la radiografía de rodilla y tobillo sólo se identifica edema de partes blandas sin alteraciones en superficies articulares.

Pregunta 1: ¿Cuál es el diagnóstico correspondiente del paciente?

Pregunta 2: ¿Cuál es la característica principal del líquido sinovial de la patología del paciente?

Pregunta 3: ¿Cuál es el tratamiento que se debe indicar para la patología correspondiente?

Caso Clínico:

Se trata de paciente masculino de 2 años de edad que es llevado al servicio de urgencias por presentar fiebre de 38ºC, disminución de la ingesta, limitación del movimiento e hipoactividad en general desde hace 2 días. Los padres refieren que el paciente presentó un cuadro de sinusitis hace aproximadamente 4 semanas. Al interrogatorio dirigido ausencia de la vacuna contra H. influenzae tipo b en la cartilla de vacunación. A la exploración física se observa irritabilidad y limitación dolorosa de la movilidad, en especial a la rotación interna del miembro pélvico izquierdo. No hay presencia de tumefacción ni de aumento local de temperatura en cadera ni miembro pélvico izquierdos. Hay presencia de pulsos distales. Se sospecha de artritis séptica por lo que se le realizan los siguientes laboratorios a su ingreso: BH donde se observa leucocitosis con desviación a la izquierda, VSG y PCR aumentados.

Pregunta 1: ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente de artritis séptica a cualquier edad ?

Pregunta 2: ¿Cuál es el primer estudio de imagen a realizar en pacientes con artritis séptica?

Pregunta 3: ¿Cuál sería el tratamiento inicial en este paciente?

Caso Clínico

Paciente femenino de 30 años, se dedica a la docencia y es fumadora de 2 cigarrillos por día desde los 16 años de edad. Refiere que ha presentado desde hace 6 meses dolor y rigidez en la región lumbar que suele afectarle a la mitad de la noche y al despertarse y mitiga en el transcurso del día. Acude a consulta debido a que el día de hoy presenta una limitación franca para la deambulación debido a una inflamación intensa en la región plantar del talón derecho, la cual le impidió la asistencia al trabajo. En la exploración física se aprecia movilidad del tronco limitada y dolorosa en la flexoextensión, de igual forma presenta dolor moderado al presionar las articulaciones sacroiliacas. El retropie derecho se encuentra con edema e hiperemia y al palparlo se produce un estímulo doloroso intenso. El pie izquierdo se encuentra sin afectación al igual que el resto de los aparatos y sistemas. Signos vitales: FC: 100 lpm, FR: 14 rpm, TA: 120/80 mmHg, Temperatura: 36.5° C, Sat: 97%.

Pregunta 1: ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?

Pregunta 2: ¿Qué estudio de imagen solicitaría inicialmente en esta paciente para integrar un diagnostico?

Pregunta 3: ¿Cuáles son las principales manifestaciones extraarticulares de esta patología?